La vulvodinia è una condizione caratterizzata da una sintomatologia dolorosa persistente a carico della regione vulvare, in assenza di manifestazioni clinicamente evidenziabili od evidenti patologie che ne giustifichino la presenza. Sebbene non vi siano studi epidemiologici globali di prevalenza, valutazioni in singoli paesi indicano che la vulvodinia può interessare fino al 16% delle donne, rappresentando una condizione frequente, molto debilitante e trascurata. I disturbi possono coinvolgere l’intera area dei genitali esterni femminili, oppure interessare specifiche aree della vulva. Nell’80% dei casi la malattia è localizzata al vestibolo, l’ingresso alla vagina, con la definizione di vestibolodinia (VBD). Nella VBD i disturbi sono sovente provocati, ossia legati alla stimolazione, toccamento o trazione dell’area vestibolare.
Cos’è la vulvodinia
In una rilevante percentuale di casi le pazienti con VBD possono lamentare dolore e difficoltà nei rapporti sessuali (dispareunia medio-introitale), che talora può rappresentare il disturbo prevalente. La sintomatologia da alterata nocicezione può essere riferita come bruciore, dolore, irritazione, fitta, “puntura di spillo”, etc. Le donne con VBD sovente non tollerano nulla che tocchi o stimoli sfregando la regione vulvare, come la biancheria intima molto aderente, lo stare sedute per periodi prolungati, l’andare in bicicletta o l’accavallare le gambe. La seconda forma maggiormente prevalente di vulvodinia è quella generalizzata, dove i disturbi sono spesso spontanei, ossia non legati alla provocazione, coinvolgenti gran parte della vulva, poco definibili come estensione ed a possibile irradiazione al perineo, regione perianale e radice delle cosce. La VBD e la vulvodinia generalizzata (10% circa dei casi) non rappresentano l’evoluzione di gravità ed estensione della medesima forma, piuttosto due differenti pattern di malattia con una specifica connotazione fisiopatologica. La VBD è la variante di vulvodinia per la quale sono disponibili la maggior parte degli studi clinico-sperimentali, come pure l’evidenza di differenti trattamenti. La diagnosi di vulvodinia è pertanto di esclusione, ossia sospettabile in assenza di manifestazioni morfologicamente evidenti della regione vulvare, ed una valutazione clinica ben condotta consente di confermarne l’esistenza. Nella VBD, il toccamento dell’area vestibolare con l’apice di un cotton (swab test) provoca dolore/bruciore di variabile entità, fenomeno neuro fisiopatologico definibile allodinia, dove uno stimolo che solitamente non crea disagio come il toccamento è invece in grado di evocare l’eccesso di nocicezione.
Sintomi e manifestazioni cliniche
L’alterata percezione dolorifica riflette una modificazione delle terminazioni nervose vestibolari che appaiono addensate e superficializzate, con le connotazioni della sensibilizzazione periferica tipica delle sindromi da dolore neuropatico. Le fibre nervose variano il proprio assetto discriminatorio della nocicezione per ripetuti insulti neuroinfiammatori, causati primariamente da mediatori di origine mastocitaria o da accumulo di citochine ad azione flogistica. Inoltre, il discomfort della VBD è sovente associato ad un grado variabile di iperattività della muscolatura del pavimento pelvico. Il prolungato pattern di alterazione muscolare induce una ridotta perfusione, un ipertono e lo sviluppo di trigger points muscolari dolorosi da ricercare nell’esame obiettivo di queste pazienti. I fasci muscolari maggiormente coinvolti sono quelli del pubococcigeo, rendendo più evidente la definizione di dispareunia medio-introitale. Quello che appare sempre più evidente è che la VBD non è una singola malattia ma differenti condizioni patologiche, dove più fattori concorrono nel raggiungere l’endpoint di modificare l’assetto delle terminazioni nervose vestibolari ed alterare il pattern di contrattilità della muscolatura del pavimento pelvico. Lo sviluppo della VBD è correlato ad una sovrapposizione nel tempo di differenti trigger factors (infezioni vulvovaginali, alterazioni ormonali, allergie, aspetti genetici, vulnerabilità psicologica, etc.) con un “peso” ed una “predominanza” differente in ogni singola paziente. Infatti, in oltre il 35% delle donne con VBD hanno in anamnesi vulvovaginiti ricorrenti di tipo micotico o batterico, come pure infezioni delle vie urinarie ripetute. Un importante filone di ricerca è correlato ad alterazioni del trofismo vestibolare in un cluster numericamente importante di pazienti con VBD. In questi casi la mucosa appare sottile, pallida, con note di secchezza tipiche delle variazioni ipotrofiche post-menopausali. Si è evidenziato un minor spessore della mucosa vestibolare in rilevazioni ecografiche, unitamente ad alterazioni geniche dei recettoriali ormonali, tutti elementi che fanno ipotizzare lo sviluppo di un ulteriore superficializzazione delle terminazioni nervose vestibolari che accentuano la nocicezione e la vulnerabilità a stimoli infettivi ed irritativi.
Trattamento e approccio terapeutico
L’approccio terapeutico alla vulvodinia deve essere personalizzato e profilato in relazione alle caratteristiche di ogni singola paziente. La vulvodinia, infatti, può essere il risultato finale o l’espressione comune di numerosi processi patologici, al punto che un’unica strategia medica può essere inadeguata ad affrontare tutti i casi che si presentano in consultazione. Pertanto, un algoritmo standard di cura non è percorribile per tutte le pazienti, mentre appare vincente una strategia multimodale costruita sulla base di alcuni punti fermi che riflettano le caratteristiche anamnestiche, sintomatologiche e legate all’esame obiettivo (es. trofismo vestibolare e pattern della muscolatura pelvica). I possibili target di cura possono essere la riduzione dei fattori scatenanti (trigger) e degli stimoli irritativi, il blocco della nocicezione periferica e dell’inibizione centrale, il trattamento delle disfunzioni del pavimento pelvico associate e delle complicanze psicosessuali della sindrome dolorosa. La riduzione dei fattori innescanti e precipitanti comporta la prevenzione di infezioni e infiammazioni, con l’uso ad esempio di antimicotici sistemici per ridurre la Candida, oppure tramite l’impiego di principi attivi come la palmitoiletanolamide che agiscono in modo antagonista sulla degranulazione mastocitaria, riducendo la liberazione di fattori infiammatori. Possono essere utili composti topici ormonali a base di estriolo e testosterone applicati in sede vestibolare in donne con alterazioni trofiche.
Prospettive e gestione clinica
La stimolazione nervosa elettrica transcutanea (Transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) è una tecnica che consente di effettuare una neuromodulazione attraverso uno stimolo elettrico innocuo ed indolore. Si è dimostrato che la TENS può essere efficace nella cura della VBD per la sua capacità di inibire la sensibilizzazione periferica e centrale, ma è essenziale utilizzare parametri di stimolazione appropriati e validati. Farmaci orali quali l’amitriptilina e la gabapentina o pregabalina, sono sovente prescritti nella vulvodinia per la loro capacità di inibire il re-uptake dei neurotrasmettitori implicati nei processi di sensibilizzazione nervosa. I pochi studi che ne hanno valutato l’efficacia sono prevalentemente correlati alla gestione della vulvodinia generalizzata ed al dolore spontaneo. La terapia fisico riabilitativa delle disfunzioni pelviche è imprescindibile in caso di ipertono muscolare che sono spesso importante elemento disturbante in presenza di dispareunia medio-introitale. Le tecniche manuali come il rilassamento miofasciale, rilassamento dei trigger point e mobilizzazione dei tessuti molli, sono utili soprattutto per le pazienti con dispareunia medio-introitale. Il lavoro deve esser eseguito dall’ostetrica ed il fisioterapista, figure di primaria importanza. In conclusione, la vulvodinia è una malattia ancora in parte da scoprire, ma se correttamente diagnosticata e trattata in modo competente, può essere risolta efficacemente.
di Filippo Murina
