ll D-dimero rappresenta uno dei biomarcatori più utilizzati nella pratica clinica moderna per la valutazione dei processi trombotici. Si tratta di un prodotto di degradazione della fibrina stabilizzata: la sua presenza nel circolo indica quindi che vi è stata non solo attivazione della coagulazione, con formazione di fibrina, ma anche successiva attivazione della fibrinolisi.
In termini fisiopatologici, il D-dimero compare esclusivamente quando la fibrina cross-linkata dal fattore XIII, detto anche fattore stabilizzante la fibrina, viene degradata dalla plasmina, motivo per cui è considerato un indicatore indiretto di turnover trombotico.
Può essere molto utile, se maneggiato da mani esperte, come indicatore, appunto, di uno stato di ipercoagulabilità del paziente ma va sempre contestualizzato al quesito clinico cui ci troviamo di fronte.
D-Dimero: utile soprattutto per escludere la trombosi
Dal punto di vista clinico, il principale valore del D-dimero non risiede tanto nella conferma di una trombosi, quanto piuttosto nella sua esclusione. Il test possiede infatti un’elevata sensibilità ma una scarsa specificità. In altre parole, un valore normale rende improbabile la presenza di tromboembolismo venoso in pazienti con probabilità clinica bassa o intermedia, mentre un valore elevato non consente di formulare diagnosi, poiché numerose condizioni non trombotiche possono determinarne l’aumento.
Tra queste vi sono l’età avanzata, le infezioni sistemiche, gli stati infiammatori, il trauma, il post-operatorio, la gravidanza, le neoplasie, l’insufficienza renale e l’epatopatia. Nei pazienti ricoverati, critici o oncologici, quali quelli che afferiscono al nostro istituto, il test perde pertanto gran parte della sua utilità diagnostica, in quanto vuoi per concomitanti condizioni croniche infiammatorie o per l’ipercoagulabilità insita nel paziente neoplastico, la prevalenza di d-dimeri alterati è decisamente elevata.
L’ambito di utilizzo più consolidato, per il D-dimero, è, pertanto, quello del sospetto di trombosi venosa profonda o embolia polmonare. In entrambi i casi, però, è necessario effettuare dapprima uno score validato quale lo Score di Wells: si tratta di uno strumento clinico utilizzato per valutare la probabilità di presenza di un tromboembolismo venoso, in particolare di trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP).
Sostanzialmente prende in considerazione segni e sintomi evocativi per embolia polmonare quali dispnea improvvisa, dolore toracico, emottisi, tachicardia e sincope. Per la trombosi venosa, edema monolaterale dell’arto inferiore, dolore al polpaccio, aumento della circonferenza della gamba o sviluppo di circoli collaterali. Il punteggio finale guiderà il percorso diagnostico.
In generale, nei pazienti a basso rischio e con D-dimero negativo, è possibile escludere la TVP o la EP senza ulteriori esami. Nei casi a elevato rischio di trombosi si esegue direttamente un’ecografia venosa compressiva (CUS) o una angio-TC del torace nel sospetto di embolia polmonare.
L’utilizzo negli anni dello score di Wells abbinato al D-dimero ha consentito una gestione più rapida, appropriata e sicura del paziente, riducendo esami inutili e migliorando l’identificazione precoce delle condizioni più gravi.
Quali valori?
La metodica di laboratorio maggiormente utilizzata per il D-dimero è la metodica ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), e I valori normali possono variare a seconda del laboratorio, ma generalmente un valore < 500 ng/mL è considerato negativo negli adulti.
Negli ultimi anni si è diffuso l’impiego di cut-off aggiustati per età, soprattutto nei pazienti oltre i 50 anni, al fine di migliorare la specificità nei soggetti anziani senza compromettere la sicurezza diagnostica (cut-off del d-dimero = età per 10 ng/ml). Questo approccio ha ridotto il numero di falsi positivi e, conseguentemente, di angio-TC inutili nei dipartimenti di emergenza.
Attenzione ai falsi negativi
Esistono, al contrario, delle condizioni cliniche in cui il paziente può avere la trombosi venosa con valori di D-dimero assolutamente nella norma? Ovviamente sì, in particolare questo può accadere se l’evento indice (la trombosi) con i relativi segni o sintomi che la contraddistinguono (dolore e gonfiore della zona coinvolta, a volte associato a rossore e calore), avviene 7-10 giorni prima o più dalla misurazione del D-dimero, se si utilizzano dei test di laboratorio dotati di scarsa sensibilità o se il paziente sta effettuando già una terapia antitrombotica.
In conclusione, il D-dimero è un esame molto utile per escludere eventi tromboembolici nei pazienti con bassa o moderata probabilità clinica. Tuttavia, poiché può aumentare in molte condizioni diverse, non è sufficiente da solo per formulare una diagnosi definitiva e necessita sempre di una attenta valutazione specialistica.
Prof. Giuseppe Vercillo
Specialista in Patologia Clinica, responsabile del centro di Emostasi e Trombosi dell’Istituto Nazionale Tumori, Istituto Regina Elena di Roma.
