Il tromboembolismo venoso (TEV), che comprende la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare, è il terzo disturbo circolatorio più comune nelle popolazioni occidentali. Ad un occhio non troppo attento potrebbe sembrare ormai non più urgente ed attuale parlare di profilassi antitrombotica. In effetti l’ultima esperienza Covid-19 ci ha dimostrato come le vie per l’attivazione della coagulazione sono molteplici e i pazienti con rischio trombotico aumentato chirurgici e medici offrono spunti diversificati per affrontare la scelta di effettuare una profilassi contro la TVE. Nei prossimi numeri di GMTech affronteremo i veri ambiti della Profilassi antitrombotica, tra cui il paziente oncologico, in cui la TEV rappresenta la seconda causa di mortalità dopo il tumore.
Il tromboembolismo venoso: un problema ancora attuale
È stato stimato che il 20% dei decessi si verifica tra i pazienti oncologici e che il rischio di morte è più di tre volte superiore per i pazienti oncologici con TEV rispetto a quelli senza TEV.
Le statistiche pubblicate ci dicono che l’incidenza complessiva del cancro è diminuita negli ultimi due decenni, ma anche che ora ci sono più persone che vivono con questa malattia rispetto a prima. Inoltre, si ritiene che quei trattamenti contro il cancro come la chirurgia e la chemioterapia a cui viene attribuita questa migliore sopravvivenza, nel tempo aumentino direttamente il rischio di TEV. Il rischio trombotico è quindi ulteriormente aumentato dagli interventi chirurgici spesso necessari, dalla somministrazione della chemioterapia, dall’ormonoterapia, dalla immunoterapia o dalle terapie target, nonchè dalla presenza di cateteri venosi centrali o periferici. Ulteriori miglioramenti nella sopravvivenza al cancro potrebbero quindi essere ottenuti attraverso una definizione più attenta della profilassi del TEV sia nei pazienti a più alto rischio che nei momenti più appropriati all’interno del decorso della malattia di questi pazienti. Le linee guida cliniche esistenti raccomandano la profilassi primaria del TEV per i pazienti oncologici durante i ricoveri medici e chirurgici (ove non controindicato), con recenti aggiornamenti che suggeriscono che anche alcuni pazienti chemioterapici ambulatoriali potrebbero trarne beneficio. Però sono chiaramente necessarie ulteriori ricerche prima di poter introdurre una stratificazione del rischio più complessa, stratificazione del rischio assai difficile in assenza di dati chiari sul rischio assoluto di TEV dei pazienti con diversi tipi di cancro in un periodo di tempo definito e su come il rischio varia in base a fattori quali lo stadio della malattia e la modalità di trattamento.
Il rischio trombotico nei pazienti ospedalizzati
I dati provenienti dalle dimissioni ospedaliera indicano che è più probabile che il TEV si manifesti in pazienti con tumori cerebrali, pancreatici ed ematologici, ma probabilmente sarà necessario aspettare altre ulteriori ricerche per meglio definire le strategie migliori. Le indicazioni di AIOM con le Linee Guida pubblicate, dicono che nei pazienti chirurgici è consigliata una profilassi con eparina a dose terapeutica da proseguire per 4-5 settimane dopo l’intervento: nei pazienti medici ambulatoriali la profilassi antitrombotica merita un approfondimento per stabilire dosi e durata della anticoagulazione con eparina o NAO; nei pazienti medici ospedalizzati è consigliata la terapia con EBPM o eparina non frazionata; nei pazienti con CVC non è indicata terapia anticoagulante se non nei casi complicati da trombosi, preferibilmente con eparina. Nella malattia metastatica occorre distinguere i pazienti con malattia resecata o in remissione e la terapia anticoagulante viene in genere consigliata a lungo termine 3-6 mesi o estesa oltre i 6 mesi. Insomma, molto è stato detto in questo settore della patologia riguardo alla profilassi tromboembolica, ma lo sviluppo delle terapie mediche e chirurgiche, e l’allungamento della vita dei pazienti neoplastici che ne consegue, pongono nuove sfide terapeutiche, dove dose e durata della anticoagulazione sono gli aspetti da meglio definire. L’eparina mostra ancora in alcune situazioni cliniche vantaggi che la rendono preferibile, ma i NAO hanno secondo tali linee guida spazio terapeutico ben definito.
di Andrea Stella
