Molto brevemente, consapevole di quanto sia prezioso il nostro tempo, desidero esporvi un caso interessante per la nostra quotidianità professionale. Quadro clinico non così infrequente che possiamo affrontare e risolvere in relazione alle nostre competenze della medicina generale. Angela, 88 anni, affetta da varie patologie, come molti nostri paziente anziani, presentava esiti frattura femore, Ipertensione arteriosa, Cardiopatia ipertensiva, Esiti TVP arti inferiori, Fibrillazione atriale permanente, Diabete mellito, Pregresso episodio di scompenso cardiaco congestizio a frazione di eiezione conservata e Osteoporosi.
Gli esami ematochimici mostravano funzionalità renale conservata (creatinina 1,2), modesta anemia normocitica (Hb 11,1). L’Ecocardiogramma: moderata ipertrofia concentrica parietale, funzione sistolica conservata (FE > 65%). Dilatazione moderata dell’atrio sinistro. Minima insufficienza mitralica. Frequente extrasistolia durante l’esame. Rx torace: Accentuazione del disegno bronco vasale su tutto l’ambito polmonare. ECG: rs 60 PQ 0,26, BAV I grado, EAS CHA2DS2VASC: 6.
“… suggeriscono di iniziare la terapia con EBPM: Enoxaparina 6000 UI per 10 giorni”
La paziente veniva naturalmente posta in terapia anticoagulante sia per la fibrillazione atriale permanente che per l’alto rischio trombotico relativo alle pregresse TVP e alla ridotta mobilizzazione. Inizialmente in terapia anticoagulante con Warfarin sostituito poi da Rivaroxaban 20 mg cp, anche per le difficoltà gestionali del monitoraggio del Warfarin stesso (paziente semi allettata).
Terapia in corso era composta da: Esomeprazolo 20 mg 1 cp, Bisoprololo 1,25 mg 1 cp, Olmesartan 20 mg 1 cp, Furosemide 25 mg 1/2 cp, Canrenone 50 mg 1/2 cp, Rivaroxaban 20 mg 1 cp, Gliclazide 30 mg 1 cp, Metformina 500 mg 0+1+1 cp, Amlodipina 5 mg 1 cp x 2, Calcio Vit D 1 cp a gg alt, Calcifediolo 20 gtt/settimana. In aprile u.s., senza traumi particolari, comparsa di addensamento fluido ovalare alla loggia anteriore della coscia sinistra, apparentemente orientata anche verso i piani profondi, di estensione di una decina di cm circa, parallelamente ai ventri muscolari del quadricipite femorale. Con diagnosi di sospetto versamento ematico in paziente scoagulata viene posta indicazione a esecuzione di ecografia e controllo della crasi ematica.
Ecografia muscolotendinea: Alla coscia sinistra in corrispondenza degli ematomi imbibizione liquida dei tessuti molli sottocutanei come per ematomi superficiali. Anteriormente al tendine quadricipitale si osserva Raccolta ematica con spessore 8-10 mm. Contemporaneamente si osserva agli esami ematochimici un peggioramento dell’anemia con perdite di 2 gr di emoglobina. (Hb 9,1, Gr 3,5, MCV 78).
Decisione terapeutica – Viene sospeso Rivaroxaban in accordo coi colleghi ematologi del Centro TAO che suggeriscono di iniziare la terapia con EBPM: Enoxaparina 6000 UI per 10 giorni.
Al decimo giorno si evidenza il lento riassorbimento della raccolta saccata, di dimensioni minori ma ancora presente, per cui si continua la terapia con Enoxaparina 6000 UI. Al ventesimo giorno non più apprezzabile clinicamente l’ematoma della coscia, si decide coi familiari di non eseguire una nuova ecografia per la difficoltà di trasporto e il disagio che questo comporta alla paziente. La paziente è asintomatica, si muove cautamente con ausili e con assistenza in casa. Si reintroduce la terapia anticoagulante con Rivaroxaban riducendo prudenzialmente la dose a 15 mg die considerato l’episodio emorragico spontaneo, e al controllo ematologico si evidenza una iniziale risalita dei valori di emoglobina, ritornati successivamente ai valori abituali dopo due mesi. Riflessioni sullo schema terapeutico adottato – Alla luce dell’accaduto è verosimile pensare che la dose di 20 mg di Rivaroxaban inizialmente indicata fosse eccessiva nonostante l’alto rischio trombotico per le patologie venose pregresse e la fibrillazione atriale, dosaggio per altro previsto dalla scheda tecnica del farmaco. Del resto la paziente ha sempre presentato una normale funzionalità sia renale che epatica, quindi il sanguinamento anche alla luce delle carte del rischio non era prevedibile (Improve punteggio < 7).
“L’uso di una Enoxaparina biosimilare ha consentito di ridurre la spesa del trattamento”
Un caso quindi che dimostra che un’attenta sorveglianza del MMG, in collaborazione anche solo telefonica coi colleghi del Centro TAO, può gestire e risolvere in tempi relativamente brevi una situazione potenzialmente pericolosa per una persona anziana, evitando ricoveri impropri e rischiosi e cercando di ridurre al minimo il disagio per il malato stesso.
In accordo con le indicazioni Aifa e secondo le linee guida regionali, l’uso di una Enoxaparina biosimilare ha consentito di ridurre la spesa del trattamento da 134 euro del prodotto originatore a 98 euro del biosimilare, a parità di sicurezza, tollerabilità ed efficacia. La responsabilizzazione e la valorizzazione del medico di medicina generale sul corretto impiego delle risorse disponibili non può che portare a benefici comuni, al singolo paziente e alla collettività in termine di risoluzione dei problemi e di risparmio economico.
di Claudio Pirovano
