La trombocitopenia da eparina (HIT, o piastropenia indotta da eparina, HITs, sindrome HIT, sindrome del trombo bianco) è una complicanza della terapia eparinica. Insorge in circa l’1% dei pazienti trattati con il farmaco per almeno 5 giorni. La HIT è meno frequente (incidenza circa dello 0,1%) con l’eparina a basso peso molecolare rispetto a quella non frazionata.
Perché aumenta il rischio di trombosi
In pratica accade che, in seguito alla somministrazione del farmaco, alcuni pazienti sviluppano anticorpi (IgG) diretti contro il complesso fattore piastrinico 4 (PF4), una proteina presente nelle piastrine, e questo comporta un abbassamento della conta piastrinica. La trombocitopenia da eparina può essere paradossalmente associata (circa nel 30-50% dei casi), a trombosi venosa o arteriosa.
Il complesso formato da PF4/eparina/IgG, legandosi alla superficie delle piastrine, le attiva. Si scatena così una reazione infiammatoria ed il rilascio di sostanze che promuovono la produzione di trombina, aumentando il rischio trombotico. In questi casi la HIT si può manifestare con quadri clinici diversi: la trombosi venosa è quello più frequente, tuttavia sono stati descritti casi di infarto miocardico, trombosi arteriosa periferica, ictus.
L’insorgenza in genere è rapida
La trombocitopenia da eparina si manifesta in tempi rapidi, entro 3-4 giorni, se il paziente era già stato trattato con eparina nei 100 giorni precedenti. In caso contrario insorge in media dopo 4-10 giorni, ossia il tempo di sviluppare una nuova risposta immunologica, o molto più raramente, dopo 10 giorni. Sono descritti in letteratura rarissimi casi di HITT spontanea in pazienti mai stati sottoposti a terapia con eparina, ma che possiedono identici anticorpi anti-PF4.
La trombocitopenia da eparina dipende da vari fattori
In generale la frequenza di HIT dipende da vari fattori. Innanzitutto il tipo di eparina utilizzata. Per quella non frazionata il rischio aumenta se è di derivazione porcina anziché bovina, mentre, come si diceva, le eparine a basso peso molecolare presentano un rischio molto ridotto. Incide anche la durata del trattamento: le probabilità che si verifichi la trombocitopenia da eparina crescono con il prolungarsi della terapia; allo stesso tempo il rischio è dose-dipendente.
Il tipo di paziente è un altro fattore predisponente: quello post-chirurgico ha più possibilità rispetto a quello internistico. La HIT dovrebbe essere sospettata in particolare quando i pazienti che hanno utilizzato eparina negli ultimi 100 giorni presentano trombocitopenia o trombosi, soprattutto in caso di recenti interventi cardiaci o ortopedici.
Gli score clinici per la diagnosi
La diagnosi di HIT si basa sull’utilizzo di score clinici, tra cui il 4Tscore (4Ts) che prende in considerazione 4 elementi: 1) la piastrinopenia; 2) la durata del trattamento con eparina; 3) la comparsa di trombosi (o di altre complicanze); 4) presenza o meno di altre cause di piastrinopenia.
Ad ogni fattore è assegnato un punteggio da 0 a 2 e la somma dei quattro punteggi consente di dividere i pazienti in tre categorie a rischio di HIT: basso (=0-3); intermedio (=4-5); alto (=6-8). Questo score ha un altissimo valore predittivo negativo (99.7%) per cui nei pazienti a basso rischio, può essere esclusa la presenza di HIT senza ulteriori accertamenti. Un altro score utilizzato è l’HIT Expert Probability (HEP).
Come si interviene
Qualora vi sia il sospetto di HIT la diagnosi deve essere confermata con i test immunologici, che misurano i titoli anticorpali, e altri test funzionali che valutano direttamente l’effetto sull’attivazione e sull’aggregazione piastrinica degli anticorpi. Nel frattempo è necessario sospendere la somministrazione di ogni forma di eparina ed iniziare un trattamento anticoagulante alternativo, o con terapie anti-fattore Xa non eparina (danaparoid, fondaparinux, rivaroxaban) o con inibitori diretti della trombina (ad es. argatroban, bivalirudina ).
Trombocitopenia da eparina: la prognosi
Se la HIT è riconosciuta molto precocemente può decorrere senza alcuna complicanza nella grande maggioranza dei casi, risolvendosi in circa 4 giorni, sebbene in alcuni casi possa essere necessario più tempo. In caso di evento trombotico, invece, possono verificarsi sequele a lungo termine. La mortalità correlata all’HIT (ad esempio per embolia polmonare) si osserva nel 5-10% dei casi.
