A quasi due anni di distanza dall’inizio della pandemia generata dal COVID-19 è possibile cominciare a ragionare sul quale ruolo abbiano e stanno tutt’ora avendo le cure primarie.
La gestione territoriale del Covid-19
Certamente, come per tutti gli altri ambiti della medicina, anche i Medici di Famiglia sono stati colti di sorpresa da qualcosa di assolutamente “nuovo” sotto ogni punto di vista. In primis la rapidità evolutiva dell’epidemia, con numeri crescenti di pazienti mai visti prima a seguito dalla improvvisa gravità dei quadri clinici che evolvevano troppo rapidamente per essere compresi. A questo si è aggiunta una assoluta mancanza di coordinamento da parte degli enti preposti (ATS/ASL) che avevano negli anni depotenziato fino a renderli di fatto inesistenti i servizi territoriali di igiene e prevenzione, con il corollario di un progressivo depauperamento dei distretti che territorialmente garantivano un “presidio” di collegamento tra il centro di comando e la periferia secondo un modello generalmente noto come “hub e spoke”.
Il ruolo del medico di medicina generale
Su questa condizione di precarietà e mancanza di strutture si è aggiunta la progressiva carenza di Medici in ambito ospedaliero e territoriale che ha costretto tutti a superare i propri limiti.
In questo senso poi la Medicina Generale è quella che ha pagato il tributo più alto in termini di professionisti che hanno perso la vita nel tentativo di non lasciare nessun paziente senza adeguate cure, pur senza essere stata né informata né adeguatamente protetta dai rischi insiti nel trattamento di malattie infettive ad alta pericolosità.
Questo è altresì confermato dal fatto che i Medici di Medicina Generale sono stati lasciati in balia del loro destino anche dal punto di vista formativo. Le comunicazioni che giungevano giornalmente nelle caselle di posta elettronica erano meri comunicati di tipo amministrativo-burocratico, quando non addirittura linee guida attendiste e di poca utilità.
Le uniche risorse a cui attingere sono stati i gruppi Facebook e WhatsApp che hanno creato una relazione tra colleghi (quella che sarebbe una comunità di pratica) in cui ognuno apportava informazioni e dati giunti da conoscenze personali, informazioni condivise con amici e colleghi ospedalieri, discussione di casi clinici e approcci terapeutici.
Terapie domiciliari nel Covid-19
Proprio sulla base di queste piattaforme “social” che hanno di fatto vicariato il ruolo delle istituzioni, si sono create esperienze di gruppi di Medici che hanno deciso di affrontare la malattia a viso aperto, con le poche armi a disposizione del territorio (variabili da Regione a Regione) cercando di ridurre la pressione sugli ospedali che erano ormai in palese difficoltà.
La capacità di produrre conoscenza in modo autonomo è stata quella che ha consentito a piccoli gruppi di Medici di proporre un trattamento quanto più tempestivo in pazienti ad alto rischio di evoluzione sfavorevole della malattia, semplicemente sulla base di un dato puramente osservazionale delle prime settimane di malattia. Il paziente “tipo” ad elevato rischio era considerato il soggetto maschio di 50 anni circa con modesta obesità addominale e una condizione di “cronicità” anche stabilizzata (diabete, nefropatie, BPCO, cardiopatia ischemica).
In questi pazienti si è pensato di intervenire con una terapia a base di antiinfiammatori (Celecoxib scelto per il suo profilo di tollerabilità e potenza antiinfiammatoria) al posto del Paracetamolo in quanto quest’ultimo aveva lo svantaggio di mascherare il sintomo “febbre” che era uno dei pochi indicatori sul territorio ad orientare il medico sulla progressione della malattia (oltretutto riducendo le riserve di glutatione che ha un effetto protettivo in caso di situazioni ad alto potenziale ossidativo).
Nel volgere di qualche giorno poi, è comparso sui social un video “rubato” e condiviso di un aggiornamento tenuto dal prof. Pierluigi Viale dell’Università di Bologna, in cui si parlava di una malattia completamente diversa dalla polmonite interstiziale che veniva data come unica diagnosi nei primi malati.
Un meccanismo autoimmune come causa di una patologia ad elevato rischio di trombosi e infiammazione vascolare diffusa che era poi la causa della Multi Organ Failure. Il primo approccio che venne suggerito fu quello dell’idrossiclorochina, vecchio antimalarico ma sempre utilizzato con successo nelle malattie autoimmuni.
Da questo punto in poi i Medici che hanno deciso di curare in prima persona i malati hanno capito che la terapia antinfiammatoria, associata alla profilassi tromboembolica mediante eparine a basso peso molecolare oltre ad eventuale terapia antibiotica erano i caposaldi della terapia domiciliare territoriale, facilmente esportabili in tutti i contesti, di rapida somministrazione e con una sicurezza nell’uso anche da “remoto” che hanno consentito il trattamento di migliaia di pazienti senza alcun supporto specialistico o strumentale. Perfino uno strumento come il saturimetro, di uso non corrente fino a quel momento nella medicina territoriale e spesso nemmeno ospedaliera, è diventato un prezioso alleato nella gestione della malattia e nel suo monitoraggio.
Solo in un secondo tempo, dopo una campagna “contro” l’uso dello steroide da parte dei Medici di Famiglia con accuse ingiustificate per un uso disinvolto, ci si è resi conto che con le dovute accortezze la terapia steroidea era efficace e sicura anche fuori dalle mura ospedaliere.
Prospettive future della gestione territoriale
Per concludere, questa malattia ha portato alla luce tutte le debolezze strutturali del sistema della sanità italiana e della desertificazione del territorio a favore di una medicina di eccellenza di alta tecnologia, ad elevato costo e ad alta resa economica, che necessariamente risiede all’interno degli ospedali, lasciando la medicina territoriale di fatto senza risorse né umane né economiche, prossima a un punto di rottura che potrebbe decretarne nel breve periodo la sua definitiva scomparsa.
di Andrea Mangiagalli
