Storie in corsia

La profilassi trombo embolica nella vita vissuta

La professione di medico offre la grande opportunità (e responsabilità) di entrare nelle storie delle persone, e uno degli aspetti più difficili della relazione medico-paziente è trovare un sano equilibrio fra la vicinanza empatica e la distanza necessaria per garantire il setting terapeutico. Questo è ancor più vero quando il paziente si trova in una condizione di particolare fragilità emotiva, come accade con le donne in gravidanza. Ad abundantiam, la gravidanza è una condizione in cui al medico viene anche meno lo scudo protettivo della medicina basata sulle prove di efficacia, per la difficoltà di raccogliere evidenze solide in questa particolare condizione.

Queste premesse sono fondamentali per comprendere meglio la storia di Laura, di 31 anni, che vedo in ambulatorio, inviata dal suo ginecologo per fare il punto su una condizione di eterozigosi per FV Leiden e mutazione C677T della metilentetraidrofolato reduttasi (MTHFR) con normali valori di omocisteina. La signora non ha storia personale né familiare di tromboembolismo venoso, ha assunto nel passato estroprogestinici di seconda e terza generazione; ha avuto un’interruzione spontanea di gravidanza precoce (intorno alle 9 settimane), con cariotipo normale, motivo per il quale ha eseguito lo screening per trombofilia. Laura è una paziente ideale: competente e informata, ma nello stesso tempo capace di ascolto senza pregiudizi e con uno spirito sanamente critico. Ciò detto, Laura è molto preoccupata per la sua problematica riproduttiva, ma forse ancora di più per quella che le è stata indicata come una situazione a rischio di trombosi.

Cos’è il rischio tromboembolico

Qui inizia la parte più facile, perché sulla trombofilia le evidenze sono solide e ci permettono di trasferire al paziente informazioni fruibili, quindi potenzialmente utili. Ma in realtà di quale rischio parliamo? Che cos’è la trombosi? Per i non medici, e purtroppo spesso anche per i medici, la distinzione fra trombosi venosa ed arteriosa, e fra i relativi fattori di rischio, non è affatto chiara, e l’informazione (tecnicamente corretta) che un soggetto è ad aumentato rischio tromboembolico evoca per lo più lo spettro dell’infarto e dell’ictus, con i quali questo tipo di trombofilia ereditaria non ha sostanzialmente nulla a che vedere.

La gravidanza è una condizione in cui al medico viene anche meno lo scudo protettivo della medicina basata sulle prove di efficacia, per la difficoltà di raccogliere evidenze solide in questa particolare condizione

Spiegato questo aspetto, Laura evidentemente si rilassa ed è pronta per la seconda parte del colloquio, che dovrà chiarire la differenza fra rischio relativo e rischio assoluto. È vero che la sua mutazione aumenta di circa 5 volte il rischio di tromboembolismo venoso, ma qual è il rischio “assoluto” di base? Uso una metafora che spero funzioni, quella di una strana “lotteria alla rovescia”, in cui una donna coetanea di Laura che non ha il suo difetto genetico acquista ogni anno un biglietto per “vincere” un evento trombotico venoso, mentre lei ne compra 5. Ma è sicura di vincere? Ovvio, dipende tutto da quanti biglietti sono stati venduti. Ogni anno vengono venduti 10.000 biglietti, quindi Laura ha un rischio assoluto di trombosi venosa nell’ordine di 5 casi su 10.000 donne per anno, pari allo 0,05%. Se fossimo in un fumetto, sopra la sua testa comparirebbe una nuvoletta con la scritta “allora di che cosa stiamo parlando?”, ed è così anche nella realtà, almeno nel suo non verbale. Laura, quindi, è pronta per accogliere la seconda “notiziona”: la mutazione MTHFR non ha alcuna rilevanza clinica, men che meno a fronte di valori normali di omocisteina. Ora c’è però da affrontare l’elefante nella stanza, vale a dire il ruolo della trombofilia, e quindi della eventuale terapia antitrombotica, nelle patologie riproduttive. Mi addentro con cautela nella spiegazione che il ruolo della trombofilia nelle patologie ostetriche ha avuto molta risonanza nella letteratura scientifica, e forse ancor più in quella laica, ma è stato molto ridimensionato negli ultimi tempi, in cui anzi sono comparse sempre più evidenze di buona qualità metodologica che la terapia eparinica non dà vantaggio e, pertanto, la prescrizione di routine di questo trattamento nelle donne con abortività ricorrente non è indicata (1). Pausa. “Ha domande?” È volutamente una domanda aperta, che lascia spazio per esplorare l’agenda del paziente.

Trombofilia e gravidanza

Laura ci pensa un attimo, poi chiede solo: “quindi niente eparina?” e non capisco, ma forse non voglio sapere, se è sollevata o delusa. “Esatto, niente eparina. Sarebbero 360 punture senza nessuna evidenza di beneficio, né per lei né per il prodotto del concepimento”. Laura annuisce, e dice “ok, ho capito, la ringrazio perché è stato molto chiaro”. Non so se sia vero, ma mi fa piacere pensare che sia così. Passano 5 anni, e un giorno rivedo Laura in ambulatorio. Mi ricordo bene di lei, perché, come detto, era stata una paziente molto competente, il che favorisce la relazione medico-paziente, e genera facilmente un ricordo positivo. Stavolta, mi dice, è qui per un problema un po’ diverso. In questi anni ha avuto un altro aborto spontaneo, dopo di che non ha più cercato gravidanze, ma da qualche anno ha cambiato partner ed ora, arrivata all’età di 36 anni, a fronte di una difficoltà riproduttiva desidera intraprendere un percorso di procreazione medicalmente assistita (PMA). La struttura alla quale si è rivolta ha chiesto una visita ematologica per sapere come comportarsi con la profilassi eparinica.

Evidenze scientifiche e limiti della profilassi trombo embolica

Altro bel problema – penso: anche qui le evidenze di letteratura sono di bassa qualità, ed è difficile prendere una decisione clinica evidence-based. Non che questo mi turbi più di tanto, in realtà buona parte delle nostre scelte cliniche quotidiane si basano su adattamenti al singolo paziente di quello che la letteratura scientifica ha dimostrato in studi condotti su vaste popolazioni con caratteristiche simili, ma non esattamente uguali al soggetto che abbiamo davanti. Il problema è il vissuto di questa situazione: quella di Laura non è esattamente una malattia, ma un comprensibile desiderio di raggiungere un obiettivo fisiologico per quasi tutte le donne, ma non per lei, per la quale assume quindi un valore del tutto particolare. In questo secondo incontro possiamo utilizzare quello che avevamo condiviso nella precedente visita sulle incertezze della medicina, che vanno governate ma non negate, per cui è relativamente facile spiegare che occorre distinguere fra profilassi per la mamma e per il feto. Sul primo versante, ovvero sull’opportunità di utilizzare enoxaparina per la prevenzione del tromboembolismo venoso materno, ci si può ancora affidare alle Linee Guida del Royal College of Obstetricians & Gynecologists del 2015 (Green-top guideline n. 37a) che, a fronte dei 3 fattori di rischio presenti nella signora (età >35 anni, trombofilia lieve e PMA), danno indicazione ad una profilassi con enoxaparina 40 mg/die da 50 a 90 kg, 60 mg da 90 a 130 kg, e 20 mg sotto i 50 kg, dalla 28a settimana di gravidanza, da proseguire per 6 settimane nel puerperio. Molto meno chiaro è se, e quando, lo stesso trattamento sia da implementare per migliorare l’esito della PMA: come al solito, non ci sono evidenze, le linee guida anche più aggiornate lasciano ampi spazi di incertezza, e certamente il caso di Laura (come di quasi tutte le donne che accedono a queste procedure) non è esattamente inquadrabile in una casella.

Alla fine… vorrei non dirlo, perché non è importante la scelta finale, quanto il percorso che si compie con la paziente per arrivare ad una decisione condivisa, in cui anche le sue aspettative trovano il giusto spazio. Ciò detto, penso sia utile che anche voi siate messi a parte della strada scelta in accordo con la paziente: ben consapevoli entrambi dei limiti della attuale conoscenza medica, abbiamo (il plurale ci sta) deciso di iniziare la profilassi eparinica dal momento della positività del test di gravidanza, come indicato dalla Determina 20 luglio 2016. Anche perché, come ho sottolineato, se è vero che abbiamo dubbi sull’efficacia ne abbiamo molti meno sulla sicurezza, in quanto l’enoxaparina non passa la barriera placentare ed è dimostrato che non aumenta il rischio di emorragia post-partum. Laura è contenta, certamente non delle iniezioni, ma proprio del percorso che ha fatto con lo specialista di riferimento, e della prospettiva di “fare qualcosa per”. Quest’ultimo aspetto è molto scivoloso, perché può indurre a considerare migliore il medico che prescrive tanto, tutto, anche se senza nessuna evidenza scientifica, perché “dare qualcosa” è sempre più facile che “non dare”. Ci si può proteggere da questo rischio con una solida preparazione scientifica, ma soprattutto con un percorso di alleanza terapeutica con il paziente, che sa di avere di fronte un professionista che sa accogliere i suoi desideri e le sue paure senza però assolutizzarle. Quello che non vi dico, perché non lo so, è com’è andata a finire, perché in fondo importa poco.

Come si dice, la strada è la meta.

di Marco Marietta