Il biennio trascorso 2020-2021 è stato un periodo, in vari modi, di isolamento per tutta la popolazione ma anche per l’intera comunità medica, un contesto nel quale la ricerca scientifica si è sviluppata in maniera esponenziale, generando una quantità senza precedenti di pubblicazioni, in particolare sulla malattia da COVID-19.
Covid-19 e rischio trombotico
Dalle precedenti infezioni da coronavirus, quali SARS e MERS, era già emerso come queste patologie fossero associate a fenomeni trombotici sia venosi sia arteriosi; oggi tali evidenze trovano piena conferma, in particolare per quanto riguarda la coagulopatia correlata a COVID-19, che si manifesta con quadri di macrotrombosi e microtrombosi con una frequenza significativamente superiore rispetto ad altre infezioni. All’inizio del 2020, quando le conoscenze sulla patologia erano ancora limitate e l’impatto clinico appariva già drammatico, tanto da mettere in crisi l’organizzazione sanitaria, poteva sembrare quasi visionario proporre uno studio multicentrico sull’impiego dell’eparina in questo contesto, caratterizzato da una risposta infiammatoria intensa e da una vera e propria tempesta citochinica; tuttavia, fin dalle prime osservazioni, è apparso evidente come fosse necessario approfondire tempi e modalità della profilassi tromboembolica raccomandata dalla Organizzazione Mondiale della Sanità, con particolare attenzione al momento più appropriato per l’inizio della terapia e al dosaggio ottimale da utilizzare.
Il ruolo dell’enoxaparina
In effetti gli studi iniziali non fornivano dati univoci su quale fosse il momento più appropriato per iniziare la terapia anticoagulante nei pazienti affetti da COVID-19, e nella pratica clinica l’eparina veniva utilizzata con modalità e tempistiche differenti, producendo risultati eterogenei; tuttavia, una rilevante pubblicazione cinese di Tang Ning aveva evidenziato come i pazienti sottoposti a terapia anticoagulante presentassero una riduzione della mortalità, suggerendo un potenziale beneficio clinico significativo. In fase di definizione del protocollo di studio, la scelta si orientò verso pazienti meno gravi, in una fase moderato-severa della malattia, escludendo i soggetti ricoverati in terapia intensiva, sulla base dell’ipotesi che un intervento precoce potesse determinare esiti migliori; parallelamente, si decise di adottare una dose cosiddetta intermedia di eparina, modulata attraverso il monitoraggio del fattore Xa attivato, con l’obiettivo di realizzare un approccio terapeutico personalizzato e di contenere il rischio emorragico, intrinsecamente associato alla terapia anticoagulante. L’intento principale era quello di ridurre le complicanze trombotiche, in particolare quelle a carico del microcircolo, che rappresentano un elemento distintivo della patologia e che, inizialmente interpretate come manifestazioni di polmonite interstiziale, sono oggi riconosciute nella maggior parte dei casi come espressione di microtrombosi polmonari diffuse. Le numerose pubblicazioni prodotte nel corso della pandemia, unitamente ai risultati dello studio INHIXACOVID19, hanno progressivamente confermato la validità di questo approccio, evidenziando come il trattamento in fase precoce e l’impiego di dosaggi intermedi possano contribuire a migliorare l’outcome clinico nei pazienti non ancora critici, risultati che saranno ulteriormente approfonditi nelle successive comunicazioni scientifiche.
di Andrea Stella
