Jean Piaget, uno dei padri della psicologia dello sviluppo, diceva che “Il bambino non è, come voleva Rousseau, un semplice homunculus, ovvero un uomo in miniatura non ancora completo, bensì un essere sui generis”.
E questo che cosa c’entra con le problematiche coagulative dell’anziano?
Vedo un’importante analogia nell’approccio più comune in medicina (e probabilmente non solo) ai due estremi della vita, nel quale si tende ad applicare con molta disinvoltura a bambini ed anziani le conoscenze acquisite negli adulti, come se entrambe le fasi della vita fossero entità biologiche senza caratteristiche loro proprie, ma solo copie più colorate, o più sbiadite, dell’essere umano standard, che è quello adulto.
Non fa eccezione a questo limite epistemologico il tema del tromboembolismo venoso (TEV), che pure sappiamo essere una patologia la cui incidenza aumenta con l’età: è molto rara fino ai 40 anni, nell’ordine di 1 caso/10.000 persone/anno, passa a 1 caso/1.000 intorno ai 50 anni, e arriva all’1% nei soggetti sopra i 75 anni. La cosa strana è che, nonostante si tratti di una patologia estremamente comune, che nei soli Stati Uniti interessa circa mezzo milione di persone l’anno, i meccanismi alla base di questo progressivo aumento di incidenza con il passare degli anni sono di fatto sconosciuti. L’età è quindi una variabile che agisce in modo continuo, e non dicotomico sul rischio di TEV.
Questo aspetto non viene però considerato dalla maggior parte dei modelli di valutazione del rischio (RAM = Risk Assesment Model) utilizzati per la stima del rischio individuale di TEV in corso di ricovero ospedaliero, che indicano per lo più un limite fisso di età come un fattore di rischio per TEV, con valori discordanti. Alcuni modelli infatti considerano come un fattore di rischio un’età >60 anni, mentre altri superiore a 70 anni, limiti entrambi stabiliti in modo arbitrario (1).
Per rispondere al quesito clinico sull’efficacia e sicurezza della profilassi farmacologica del TEV nell’anziano è stato disegnato uno studio randomizzato controllato che ha confrontato enoxaparina (Inhixa) col placebo in questo setting. Lo studio ha arruolato 2.559 pazienti anziani (età media 82 anni) ricoverati in reparti internistici; il 47% di questi riceveva anche terapia antiaggregante, ed il 38% aveva una clearance della creatinina fra 15 e 50. Lo studio prevedeva di arruolare circa 4.500 pazienti, ma è stato chiuso prematuramente per difficoltà nell’approvvigionamento dell’enoxaparina, senza peraltro dimostrare una superiorità del trattamento rispetto al placebo rispetto alla riduzione di eventi tromboembolici (2).
Questo significa che la profilassi del TEV nell’anziano ospedalizzato non va fatta? Ovviamente no, dice che il problema clinico rimane aperto, e che questa decisione va presa caso per caso, considerando il paziente nel suo insieme, compresi anche i fattori di rischio emorragico, che purtroppo sono anch’essi, come i loro analoghi sul versante trombotico, scarsamente adattati all’età. Non vi sono modelli validati di reddittività del rischio emorragico legato alla profilassi primaria del TEV, mentre ve ne sono diversi che analizzano il rischio di emorragia maggiore in corso di terapia anticoagulante orale a lungo termine per la profilassi secondaria di questa patologia in pazienti che già abbiano avuto un evento trombotico. Uno solo di questi modelli stratifica il rischio emorragico per fasce di età (<65, 65-75 e >75 anni), mentre gli altri non solo non differenziano, ma considerano a maggior rischio emorragico pazienti di età diverse, che variano dai 60 ai 75 anni (3). In genere, però, si può ritenere che l’uso di una profilassi farmacologica comporti un rischio stimabile nell’ordine del 2% a 14 giorni, o dello 0,2%/giorno/paziente. Va però osservato che l’uso di profilassi farmacologica, specie con eparine a basso peso molecolare, non sembra associato ad un maggior rischio di emorragia maggiore (4, 5). Se Atene piange, Sparta non ride: i limiti della conoscenza sul reale rischio tromboembolico e sull’indicazione alla profilassi farmacologica del TEV nel paziente anziano allettato sono ancora maggiori nell’ambito della medicina del territorio, dove la ricerca scientifica è colpevolmente assente. Infatti gli studi sulla profilassi del TEV in pazienti a domicilio che presentano uno stato prolungato di mobilità ridotta o assente, nella convalescenza da una patologia acuta oppure a causa di una patologia cronica o lentamente progressiva, o in caso di patologia neoplastica in stadio terminale, sono pochi e di scarsa qualità metodologica, e in genere non valutano l’efficacia di una profilassi antitrombotica, ma stimano solo il rischio di TEV in questi pazienti. Potremmo ipotizzare alcuni diversi scenari, che potrebbero dar luogo a decisioni differenti pur in carenza di dati epidemiologici e di studi di efficacia.
CONVALESCENZA/RIABILITAZIONE PER INFEZIONI ACUTE ESITI DI LESIONI MIDOLLARI DA RAUMA
I pochi studi osservazionali disponibili che riguardano pazienti ricoverati in strutture riabilitative o a conduzione infermieristica, mostrano un rischio di TEV non trascurabile (prevalenza attorno al 15%). I pazienti con lesione midollare acuta da trauma e tetra- o paraplegia hanno un rischio cumulativo di TEV (asintomatico o sintomatico) tra 60 e 100% nei primi 3-6 mesi dopo il trauma. In questi pazienti è ragionevole prevedere una profilassi farmacologica del TEV solamente per questo periodo a maggior rischio.
LUNGODEGENTI ANZIANI O CON PATOLOGIA NEUROLOGICA PROGRESSIVA / PATOLOGIA NEUROLOGICA PROGRESSIVA O STATO VEGETATIVO PERSISTENTE
I dati sul rischio di TEV in caso di ridotta o nulla mobilità a causa di malattia di Parkinson, sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica, demenze o malattie psichiatriche avanzate e/o alto grado di dipendenza sono molto scarsi e contrastanti; si può tuttavia stimare un rischio di TEV tra 0,9 e 3,0 casi/100 paz./anno. In questi soggetti gli studi disponibili non consentono di formulare una raccomandazione a favore della profilassi farmacologica routinaria. Non solo, ma va ricordato che lo studio EXCLAIM già diversi anni fa ha dimostrato che prolungare la profilassi farmacologica a 4 settimane dopo un ricovero ospedaliero riduceva il rischio di TEV, ma a prezzo di un aumento del rischio di emorragia maggiore, suggerendo quindi una particolare cautela nell’uso prolungato di eparina in pazienti sì allettati, ma in fase di cronicità (6).
PAZIENTI CON PATOLOGIA NEOPLASTICA IN STADIO TERMINALE
Anche in questo caso gli studi disponibili sono pochi e di scarsa qualità metodologica e riguardano casistiche di pazienti neoplastici ricoverati in hospice con attesa di vita non superiore a 6 mesi. In tali pazienti la frequenza di TEV sintomatico può arrivare anche al 10%, ma tenendo conto del contesto clinico complessivo già nel 2010 le Linee Guida del National Institute of Clinical Excellence (NICE) raccomandavano di NON offrire routinariamente una profilassi farmacologica o meccanica su tali pazienti, ma di riservarla nel caso di insorgenza di patologie acute potenzialmente reversibili (es infezioni). La mancanza di evidenze autorizza a ignorare il problema? Ovviamente no, ma deve indurre ad un approccio molto umile al tema e soprattutto al paziente, basato su poche riflessioni di fisiopatologia e di buon senso che provo a riassumere qui sotto, e che vanno sempre unite ad una cospicua dose di buon senso clinico. – Pur con tutti i limiti visti prima, nei pazienti anziani ricoverati in reparti internistici è opportuno valutare il rischio trombotico secondo lo score Padua e quello emorragico secondo lo score IMPROVE.
– Anche in assenza di studi specifici, è ragionevole applicare lo stesso ragionamento anche ai pazienti anziani trattati a domicilio per patologie internistiche acute che comportino l’immobilità a letto (o letto-bagno) per più di 3 giorni.
– Come criterio generale, è indicato offrire la profilassi con enoxaparina (Inhixa) ai soggetti che abbiano un PADUA score >4 e un IMPROVE score <7, cioè con rischio tromboembolico elevato e rischio emorragico basso. – Prestare attenzione al concomitante uso di antiaggreganti, che va per quanto possibile evitato per il periodo della profilassi con eparina a basso peso molecolare, specie se l’antiaggregante è assunto in profilassi primaria.
– Prestare attenzione alla funzionalità renale, specie nei soggetti di basso peso, dove il peso va calcolato con formule che tengano conto di questa fondamentale variabile. Va ricordato che nei pazienti con clearance della creatinina 15-30 ml/min la dose di Inhixa raccomandata per la profilassi del TEV è di 2000 UI/die.
– Prestare attenzione alle corrette modalità di somministrazione dell’eparina a basso peso molecolare, spesso in soggetti fragili, di basso peso e di sesso femminile, esposti ad un maggior rischio emorragico, specie a livello di ematomi dei muscoli retti dell’addome.
– NON prescrivere profilassi del TEV ai pazienti cronicamente allettati o con ridotta mobilità, tranne che in caso di fatti infettivi o infiammatori acuti, e per la sola fase di acuzie. Ultima considerazione, solo apparentemente superflua: usare il proprio senso clinico, che se adeguatamente formato ed allenato performa altrettanto bene di molti score, come dimostrano numerosi studi in diversi ambiti, con buona pace (per ora) dell’Intelligenza Artificiale.
Bibliografia di riferimento
1. Horner D, et al. BMJ. 2021; 373: n1106.
2. Mottier D, et al. NEJM Evid. 2023: EVIDoa2200332.
3. Wells PS, et al. Blood Adv. 2022; 6 (15): 4605-4616.
4. Choffat D, et al. J Thromb Haemost. 2024; 22: 765-774.
5. Decousus H, et al. Chest. 2011; 139 (1): 69-79.
6. Hull RD, et al. Ann Intern Med. 2010; 153: 8-18.
di Marco Marietta
