Tromboprofilassi con eparina adeguata al peso
L’eparina è il trattamento raccomandato per il paziente ospedalizzato, per la prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV). Ma rimane il dubbio su qual è la strategia più adeguata in caso di obesità, vale a dire, se somministrare una dose fissa di principio attivo oppure proporzionata al peso corporeo. I risultati degli studi sono contraddittori e, per rispondere a questo quesito, è stata eseguita una meta-analisi, pubblicata il 19 aprile 2021 su European Journal of Internal Medicine (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33888393/).
Gli studi
Sono stati identificati 12 studi. Tutti riportavano: insorgenza di TEV nei pazienti ospedalizzati, sanguinamento maggiore o minore, dosaggio dell’attività anti-Xa per il monitoraggio della terapia eparinica. Il lavoro dei ricercatori è stato di confrontare l’eparina a dose fissa rispetto a quella aggiustata per il peso, al fine di valutarne l’impatto sull’insorgenza di TEV, sul sanguinamento e sui livelli di anti-Xa.
I risultati? Solo quest’ultimo valore ha subito un’oscillazione nel caso di dose proporzionata al peso. Non è stato registrato invece alcun cambiamento per quanto riguarda il rischio di sanguinamento e di TEV.
L’esperto
La parola all’esperto: professor Andrea Stella, già Ordinario di Chirurgia Vascolare all’Università di Bologna.
Il lavoro nasce dalla necessità di fare il punto sul rapporto dose/efficacia/sicurezza nella prevenzione tromboembolica e certamente il peso potrebbe sembrare un elemento ragionevolmente importante al momento di iniziare la terapia con eparina.
“Some authors have proposed that anti-Xa monitoring might be of value to guide doses of prophylactic parenteral anticoagulants in patients who are morbidly obese. However, even if clinical trials have demonstrated that an increased dosage of heparin provides a higher control of anti-Xa levels [38,39], none were able to observe a greater efficacy in terms of reduction of VTE events. “
Aumentare la dose permette di controllare i livelli di FXa e quindi i livelli di anticoagulazione, ma questo non mostra un numero ridotto di eventi TEV. Gli autori ricordano peraltro che negli studi pubblicati ci sono più bias che riguardano per esempio la numerosità di pazienti obesi.
Una dose aggiustata tramite la valutazione del FXa permette di ottenere una anticoagulazione più accurata, ma a fronte di un rischio emorragico non aumentato, non si ottiene in base agli studi valutati una significativa riduzione del rischio di eventi trombo embolici venosi. Per poter dire che è utile aumentare la dose di anticoagulante, eparina, nei pazienti obesi occorrono quindi studi più rigorosi:
“Weight-adjusted dose as compared to fixed-dose of heparins in the prevention of VTE in obese patients was not associated with a lower risk of VTE nor a higher risk of bleeding”
“Because of these limitations, there is the need for confirmatory large prospective clinical trials addressing the comparison between different heparin regimens on primary VTE prevention in obese and morbidly obese patients are warranted.
Il problema rimane ancora aperto, perché la profilassi viene effettuata in molteplici situazioni cliniche nelle quali diversi sono i fattori protrombotici interessati, ma in ogni caso la valutazione del FXa permette di capire se la terapia anticoagulante è efficace.
