La maggior parte delle fratture viene trattata chirurgicamente a meno che il paziente non presenti comorbidità significative o ridotta aspettativa di vita. Prima dell’intervento chirurgico, i pazienti ricevono una profilassi antibiotica, in particolare contro lo Staphylococcus aureus e una tromboembolica, preferibilmente con eparina a basso peso molecolare (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25162161/).
Attualmente le fratture del femore sono circa 80.000 l’anno e rappresentano il 58% di tutte le fratture ossee. Il 90% è conseguente a una caduta. Sono eventi tipici degli anziani: l’età media è di 80 anni e le donne subiscono l’80% delle fratture dell’anca.
Nei prossimi anni sarà emergenza
Un problema, quello delle fratture al femore, destinato ad aumentare, come emerge dalle linee guida SIOT. Il miglioramento degli standard sociali e delle cure nell’ultimo mezzo secolo ha determinato infatti un allungamento della vita media, con una speranza di vita alla nascita che in Italia si attesta su 80.8 anni per i maschi e 85.2 anni per le femmine.
Questa dinamica unita al calo delle nascite, ormai continuo dal 2009, fa sì che attualmente l’Italia sia uno dei paesi più vecchi al mondo, con 173.1 persone di almeno 65 anni ogni 100 giovani con meno di 15 anni. Complessivamente, gli “over 65” costituiscono il 22.8% del totale popolazione, includendo 2.2 milioni di grandi anziani (≥ 85 anni)], che si stima arriveranno a rappresentare più del 12% dell’intera popolazione italiana nel 2050.
Ricoveri in aumento
Anche il numero di ospedalizzazioni dovute a frattura del femore risulta in continuo aumento, quale riflesso del numero assoluto di fratture che si verificano in soggetti di età ≥ 65 anni e soprattutto al di sopra dei 75 anni (84.9% dei casi) nella fascia di età in cui aumentano sia la prevalenza dell’osteoporosi sia il rischio di cadute e di traumi a bassa energia, con un rischio più che doppio nelle donne in particolare a partire dai 75 anni. Per saperne di più su come affrontare la frattura del femore nell’anziano, ne parliamo con Francesco Magli, ortopedico presso l’Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia IV dell’Istituto Clinico Città di Brescia – Gruppo San Donato
Ci può essere una variazione del rischio a seconda dell’intervento all’anca?
Sicuramente si, gli interventi a carico di un segmento scheletrico maggiore nel paziente anziano presentano numerosi rischi locali e generali, sia in ambito ortopedico che internistico-geriatrico-riabilitativo. Il rischio è correlato alle co-morbilità pregresse del paziente e al suo stato cognitivo. Sicuramente il trauma e la conseguente ipomobilità aumenta in maniera esponenziale il rischio tromboembolico.
Che tipo di intervento viene scelto, quando possibile?
A gradi linee, le fratture nel caso dell’anziano riguardano testa e collo del femore, le cosiddette fratture mediali, da affrontare con impianti protesici. A seconda del tipo di frattura, oppure del punto dov’è presente una degenerazione dell’anca, lo specialista può scegliere due strade diverse. Può infatti prediligere l’artroprotesi oppure l’endoprotesi.
Nel primo caso, consiste in una sostituzione totale delle componenti articolari femorale e acetabolare. Nel secondo invece la sostituzione è parziale e viene preferita quando la frattura riguarda il collo del femore ed è possibile mantenere l’acetabolo del paziente con ridotte richieste funzionali. Le fratture inoltre possono essere laterali e in tal caso interessano la zona trocanterica e l’operazione consiste in interventi di sintesi della struttura ossea.
L’eparina è sempre necessaria?
Assolutamente sì e questo anche indipendentemente dall’età del paziente, perché l’entità della frattura può essere di per sé motivo di aumentato rischio tromboembolico. L’altra valutazione importante da effettuare, e questo riguarda in particolare le persone anziane, riguarda le terapie farmacologiche già in atto per pre-esistenti patologie. Quindi, per citare il caso più comune, in caso di cure che possono variare la coagulazione, come i nao, è necessario un lavoro in team con il cardiologo e il neurologo, per pianificare la migliore strategia terapeutica.
In sostanza, come “passare” senza provocare traumi alla profilassi eparinica e quindi con quali tempi e modalità effettuare il ritorno alla solita terapia anticoagulante, mantenendo il paziente sotto stretto controllo con analisi ad hoc. Se invece il paziente non ha in corso una terapia di questo genere, segue il percorso standard che prevende l’assunzione dell’eparina per almeno un mese dopo l’intervento chirurgico. Anche in questo caso, comunque, è necessaria la stretta collaborazione tra specialisti e con il medico di medicina generale.
Il paziente quando può iniziare a muoversi, nel post-operatorio?
Oggi viene immediatamente attuato un percorso riabilitativo, già durante la degenza nel reparto di traumatologia. Questo perché l’eparina è fondamentale, ma da sola non basta: è necessario quindi impostare subito un programma di riabilitazione passivo, con fisioterapia passiva ed attiva e rieducazione al passo, con l’obiettivo di tenere lontano il rischio di complicanze e in particolare di quelle tromboemboliche. Una volta dimesso dal reparto “acuti”, il paziente viene poi inviato a una struttura dedicata per la riabilitazione. Qui è fondamentale il grado di collaborazione cognitivo e le risorse cliniche del paziente per proseguire un percorso di recupero finalizzato all’ottenimento di un ripristino delle condizioni pre trauma.
Le calze elastiche sono sempre utili nella prevenzione di un evento trombotico?
Indossate dopo l’intervento chirurgico, rappresentano indubbiamente un’arma in più. Questo vale per tutti, ma in particolare per il paziente anziano. Nel caso degli “over”, la calza a compressione graduata riveste un’importanza rilevante e può essere una modalità di contenzione meccanica che fornisce un contributo a difesa del rischio di un incidente tromboembolico.
