La profilassi tromboembolica, un argomento ancora attuale
Per chi, come me, si è ampiamente nutrito della musica di Simon & Garfunkel, se si parla di “old friends” la prima cosa che viene in mente è uno dei brani più conosciuti ed amati del duo, che verso il finale recita “Dev’essere tremendamente strano avere settant’anni”. Quando Paul Simon scrisse questa canzone aveva 27 anni, e a quell’età è davvero “tremendamente strano” immaginarsi settantenni.
Eppure, ci sono amicizie che possono durare anche più a lungo, come quella fra medici, pazienti ed eparina, una molecola scoperta nei primi anni del 1900 da un ricercatore francese, Maurice Doyon, ed uno statunitense, William H. Howell, che isolarono e caratterizzarono dal punto di vista biochimico una sostanza anticoagulante estratta dal fegato di cane. Da allora le eparine a basso peso molecolare (EBPM), in primis l’enoxaparina, sono diventate lo standard di cura sia per la profilassi sia per il trattamento del tromboembolismo venoso (TEV), ed in questo ambito hanno anche goduto di una nuova giovinezza nel corso della recente, e non ancora conclusa, pandemia da COVID-19. Diversi studi, fra cui quello tutto italiano INHIXA-COVID partito all’inizio della pandemia, hanno infatti dimostrato come la profilassi del tromboembolismo venoso con enoxaparina nei pazienti ospedalizzati con grave infezione da COVID-19 sia in grado di ridurre l’incidenza di complicanze tromboemboliche, che in assenza di tale presidio farmacologico può superare il 40% nei pazienti più gravi.
Il problema del sottoutilizzo della profilassi TEV
Ma tutte le relazioni, anche quelle fra vecchi amici, sono esposte al rischio dell’abitudine, del dare per scontate molte cose, senza capacità di ripensare in modo generativo i propri comportamenti. Si sa che cosa è, o sarebbe giusto fare, ma per stanchezza, o per mancanza di convinzione profonda, diminuisce progressivamente l’impegno nel quotidiano per dare attuazione a questi principi teorici. Succede nella vita quotidiana, succede in medicina, e più nello specifico è successo e succede nella profilassi del tromboembolismo venoso nei pazienti ospedalizzati. Abbiamo presidi farmacologici estremamente efficaci e sicuri, eppure studi condotti in diverse zone del mondo hanno dimostrato che solo il 58% dei pazienti chirurgici e il 30% di quelli internistici ricevevano la profilassi indicata dalla Linee Guida per il loro rischio tromboembolico, pur con ampie variabilità fra i vari contesti sanitari considerati.
Tuttavia, anche nei paesi con sistemi sanitari avanzati la profilassi farmacologica del TEV è ampiamente sottoutilizzata, e viene spontaneo chiedersi il perché di questo comportamento così difforme dalle regole di buona pratica clinica e dalle evidenze di letteratura. È probabile che più fattori, anche organizzativi locali, possano concorrere a questo risultato non ottimale, ma non c’è dubbio che un ruolo importante nel sottoutilizzo della profilassi sia giocato dal timore del rischio emorragico legato all’uso di tutti gli anticoagulanti. Si tratta di un timore eccessivo per quanto riguarda il contesto specifico della profilassi del TEV nei pazienti ospedalizzati: i dati di letteratura mostrano come la profilassi con EBPM rispetto a nessun provvedimento farmacologico sia associata a circa un’emorragia maggiore in più ogni 1.000 pazienti internistici e ogni 100 pazienti chirurgici, a fronte però di un numero molto maggiore di eventi tromboembolici, anche fatali, evitati.
Nei paesi con sistemi sanitari avanzati la profilassi farmacologica del TEV è ampiamente sottoutilizzata.
Perché la profilassi non viene applicata
Ma allora perché non si utilizza di più, e meglio, la profilassi del TEV, nei pazienti che ne trarrebbero beneficio? Forse proprio perché non è sufficientemente chiaro quali siano questi pazienti, mentre è immediatamente evidente qual è quel singolo paziente che sperimenta l’effetto collaterale di questo, o di altri trattamenti. È un problema comune a tutto ciò che riguarda la prevenzione: gli eventi che non accadono grazie al nostro intervento non cadono sotto l’attenzione del prescrittore, che però vede subito gli effetti sfavorevoli. La prevenzione è quindi anzitutto un esercizio di razionalità, e come tale ha bisogno di basi solide su cui fondare il ragionamento che porta alla decisione finale. Una di queste basi è rappresentata dagli studi che compongono la letteratura scientifica, ma un’altra da considerare con la dovuta attenzione sono i processi logici che possono precedere le evidenze scientifiche. È intuitivo che il rischio tromboembolico dei pazienti è molto variabile, in quanto dipende dalla loro storia clinica e dalle condizioni attuali, e che a parità di rischio emorragico il bilancio complessivo del fare o non fare profilassi del TEV con EBPM sarà molto diverso proprio in base al rischio trombotico di base. Si tratta quindi di individualizzare la scelta terapeutica, ed in questo i grandi studi clinici aiutano poco, perché inevitabilmente vengono condotti in pazienti selezionati, non del tutto assimilabili a quelli della pratica clinica quotidiana, nei quali il rischio percepito di TEV è molto inferiore a quello riportato dalla letteratura. Proprio per ovviare a questa discrepanza sono stati elaborati diversi strumenti per la valutazione individuale del rischio di TEV nei pazienti internistici e chirurgici ospedalizzati. Si tratta di strumenti molto semplici da utilizzare, basati su dati anamnestici e clinici comunemente raccolti all’ingresso in ospedale, e che forniscono una stima affidabile del rischio trombotico venoso del singolo paziente, fornendo così un aiuto prezioso per decidere se in quel soggetto valga o meno la pena di instaurare una profilassi farmacologica del TEV con EBPM, fatta sempre salva la stima del rischio emorragico, per la quale pure sono disponibili altri score.
Benefici della profilassi anticoagulante
Pur consapevoli della loro utilità, siamo però diventati un po’ diffidenti rispetto agli score, alle app, e a tutto ciò che rischia di ridurre un lavoro così inevitabilmente (e fortunatamente) complesso come quello del medico ad algoritmi che potrebbero essere applicati anche da macchine lontane migliaia di chilometri dal paziente. È un timore molto ragionevole, e che meriterebbe un’ampia discussione su come immaginiamo e desideriamo la medicina del futuro. Rimanendo però al tema di questa conversazione possiamo dire che l’implementazione di questi strumenti di valutazione del rischio individuale di TEV si è dimostrato utile non solo per migliorare l’aderenza dei medici alle indicazioni delle Linee Guida, ma anche e soprattutto per ridurre l’incidenza di TEV nei pazienti ricoverati senza aumento degli eventi avversi e senza necessità di risorse economiche aggiuntive, tema sempre più delicato nell’attuale contesto sanitario. L’adozione nella pratica corrente di questi strumenti di valutazione è stata ritenuta una priorità dalla International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH), che in occasione della giornata Mondiale della Trombosi di qualche anno fa ha pubblicato un appello affinché la comunità scientifica si adoperasse a questo scopo.
Gli strumenti di valutazione individuale del rischio trombotico, oltre ad essere efficaci, permettono di gettare un ponte fra due modelli epistemologici spesso visti come antitetici: quello nomotetico, che tende a cercare un assetto normativo della realtà regolata da leggi universali e, quello idiografico, che si pone l’obiettivo di evitare le generalizzazioni e di arrivare a una completa conoscenza di casi specifici. In estrema sintesi, le Linee Guida contrapposte a Don Gnocchi quando diceva che “non esistono malattie, ma malati”. L’errore è considerare questi approcci all’attività medica come opposti, e non come complementari: gli studi scientifici devono necessariamente cercare elementi comuni alle patologie ed ai trattamenti, ma senza queste generalizzazioni non avremmo le basi su cui fondare le decisioni migliori per ogni singolo paziente. Per me, ma penso anche per voi, questa tensione fra scienza ed arte è uno degli aspetti più affascinanti del lavoro che abbiamo il privilegio di poter svolgere.
di Marco Marietta
