Hanno un’azione molto simile, stessa modalità di somministrazione ma due origini differenti. Vediamo in particolare le differenze tra fondaparinux ed eparina.
L’eparina è un farmaco di origine biologica, derivante dalla mucosa intestinale di maiale o dal polmone di bovino. Dal punto di vista chimico, è una miscela eterogenea di catene polisaccaridi. L’eparina agisce come anticoagulante legandosi con l’antitrombina plasmatica per formare un complesso particolarmente attivo nell’inattivare la trombina e il fattore Xa, l’enzima che catalizza la sintesi della trombina. Le eparine a basso peso molecolare, prodotte spezzando l’eparina non frazionata in catene più corte, inibiscono soprattutto il fattore Xa mentre poche catene polisaccaridiche inibiscono anche la trombina.
Fondaparinux: meccanismo di azione
Il fondaparinux è un analogo sintetico della catena pentasaccaridica dell’eparina che si lega all’antitrombina aumentando solo il blocco del fattore Xa e non la trombina. Impiegato per via sottocutanea, il fondaparinux ha una biodisponibilità del 100% con livelli plasmatici di picco che vengono raggiunti entro 2 ore. L’emivita di 17-21 ore consente un’unica somministrazione al giorno. Fondaparinux non è legato alla produzione di piastrine, infatti ha una bassa affinità per il recettore piastrinico PF4 e non reagisce con gli anticorpi anti eparina responsabili della Trombocitopenia Indotta da Eparina (HIT), una patologia la cui eziologia è poco nota e si caratterizza per una predisposizione a fenomeni trombotici dovuti a reazioni immunitarie e da una notevole produzione di trombina.
Pertanto, a differenza di quanto accade con le eparine a basso peso molecolare, nei soggetti ai quali viene somministrato fondaparinux la conta piastrinica non deve essere monitorata. La piastrinopenia da eparina in genere si verifica entro 14 giorni dall’inizio della terapia, con un ripristino del normale conteggio piastrinico entro pochi giorni dalla sostituzione dell’eparina con un farmaco anticoagulante idoneo, spesso proprio il fondaparinux.
Efficacia clinica di fondaparinux
Il fondaparinux è stato confrontato con l’enoxaparina nella prevenzione delle trombosi venose profonde (TVP) in cinque studi randomizzati, in doppio cieco: il primo condotto in più di 1700 pazienti sottoposti a intervento chirurgico per frattura dell’anca, il secondo in 1049 pazienti candidati a chirurgia ortopedica del ginocchio, mentre gli altri tre studi in oltre 5500 pazienti sottoposti a intervento di protesi dell’anca. Il trattamento con fondaparinux è avvenuto generalmente 6 ore dopo l’intervento, mentre la somministrazione dell’enoxaparina è iniziata nel periodo pre-operatorio (12 ore prima dell’intervento) in due studi, e negli altri tre da 12 a 24 ore dopo l’intervento.
Il dosaggio del fondaparinux, fatta eccezione per uno studio, è stato di 2,5 mg una volta al giorno; il dosaggio dell’enoxaparina è stato di 40 mg in mono somministrazione quotidiana negli studi in cui è stata iniziata nel periodo pre-operatorio, e di 30 mg per 2 volte al giorno negli altri. La durata del trattamento anticoagulante è stata di 5-9 giorni.
Il fondaparinux a 11 giorni dall’intervento si è dimostrato più efficace dell’enoxaparina nell’evitare la formazione di trombi in tre studi su quattro a causa della diminuzione delle trombosi venose profonde asintomatiche. Ma poiché queste ultime tendono a scomparire senza complicazioni, il dato in sé non sembra avere una rilevante valenza pratica. Per quanto riguarda invece criteri clinicamente significativi, vale a dire mortalità, embolia polmonare o trombosi venosa profonda sintomatica, dopo 11 giorni non è emersa alcuna differenza tra fondaparinux ed enoxaparina.
Tuttavia in un recentissimo studio cinese su oltre 2000 pazienti ricoverati per chirurgia ortopedica maggiore o trauma, è emersa una probabile, seppur lieve, maggiore efficacia di fondaparinux nella tromboprofilassi rispetto a eparina a basso peso molecolare, specialmente in caso di età avanzata, compromissione della funzionalità renale, ipertensione, ecc.
Il sanguinamento rappresenta l’effetto indesiderato più frequente del fondaparinux, così come accade per eparina. L’incidenza di emorragie maggiori si è dimostrata complessivamente un po’ più frequente con fondaparinux che con enoxaparina (2,7% contro 1,7%); un rischio più elevato nei pazienti anziani, in quelli sottopeso e con ridotta funzionalità renale.
Durante la pandemia, uno studio italiano ha valuto l’efficacia di eparina a basso peso molecolare (enoxaparina) rispetto a fondaparinux nella prevenzione di eventi trombotici nei pazienti affetti da Sars-Cov2. Il risultato è stato che l’incidenza di TEV non ha mostrato una differenza significativa e lo stesso si può dire rispetto al rischio di emorragie.
In conclusione, a fronte di modalità di somministrazione simili (mono somministrazione sottocutanea giornaliera), stesse precauzioni d’impiego, probabile maggior rischio emorragico ed efficacia del tutto comparabile, fondaparinux ha un costo più elevato dell’eparina e per questo motivo, in assenza di controindicazioni (quali la piastrinopenia), il ricorso a quest’ultima risulta più frequente.
