La trombosi venosa profonda (TVP) si verifica quando si forma un coagulo di sangue (trombo) all’interno di una vena profonda, evento potenzialmente ubiquitario ma che solitamente interessa gli arti inferiori o la pelvi. Si può anche sviluppare nelle vene profonde degli arti superiori (4-13% dei casi). Si parla di tromboembolia venosa (TEV) quando un coagulo di sangue si stacca e diventa un embolo che si sposta nel circolo venoso centrale arrivando nei polmoni attraverso le arterie polmonari. Si verifica così un’embolia polmonare.
Cause
Sono trascorsi più di 100 anni da quando un medico tedesco, Rudolf Virchow (1821-1902), descrisse i tre grandi fattori che possono condizionare la formazione di un trombo, una grande intuizione che rimane ancora oggi attuale:
Danno dell’endotelio. Può verificarsi in caso di fratture che coinvolgono le vene limitrofe, per l’inserimento di un catetere venoso centrale o di un pacemaker oppure per infusione endovenosa di farmaci, ma anche a seguito di processi infiammatori come le flebiti.
Stato di ipercoagulabilità. Nei pazienti oncologici e in quelli affetti da patologie della coagulazione ereditarie, esiste una maggiore possibilità che si formino trombi. Anche alcuni farmaci agiscono in questa direzione, come i contraccettivi orali, la terapia ormonale sostitutiva o farmaci con azione simile agli estrogeni (come tamoxifene e raloxifene). Talvolta i coaguli di sangue si formano più facilmente dopo la gravidanza. Nella popolazione anziana, la disidratazione causa un’accelerazione del processo coagulativo.
Rallentamento del flusso ematico. È una condizione che riguarda le persone sottoposte a ipomobilità o allettamento. Non poter svolgere una sufficiente attività motoria ostacola l’azione della pompa muscolare, fondamentale nella circolazione venosa per il mantenimento della efficacia del flusso venoso. Benché raramente, la trombosi può anche verificarsi in un soggetto sano che rimane seduto per lungo tempo, per esempio durante lunghi viaggi in automobile o in aereo, in presenza di fattori di rischio, come obesità, età avanzata, malattie cardiovascolari, precedenti di trombosi venose.
Sintomi
I sintomi della trombosi venosa profonda dipendono dalla sede e quindi dalle vene che sono coinvolte nella malattia.
La TVP degli arti inferiori può essere in alcuni casi asintomatica, situazione tipica quando vi è una trombosi delle vene pelviche, o causare dolore ed edema che, partendo dal piede, può diffondersi sino alla radice dell’arto a seconda se la TVP è distale (vene della gamba) o prossimale (vene della coscia e del bacino).
Le vene collaterali superficiali diventano dilatate, visibili e palpabili. Se il trombo si “mobilizza” e raggiunge il circolo polmonare, si determina l’embolia polmonare, che si manifesta con dolore toracico e respiro affannoso, sintomi causati dalla esclusione di una parte del polmone alla funzione respiratoria.
Diagnosi
La diagnosi si basa sull’anamnesi e sull’esame obiettivo ed è confermata dall’eco-Doppler e dal dosaggio del D-dimero, un frammento proteico che deriva dalla degradazione della fibrina. Un risultato negativo di questo test aiuta a escludere una trombosi venosa profonda, mentre un risultato positivo richiede ulteriori e diversificati accertamenti.
Infatti il D-dimero può risultare elevato anche in altre patologie, per esempio quelle infiammatorie. I pazienti con un elevato livello del D-dimero devono essere quindi sottoposti nuovamente a ecografia in pochi giorni o a ulteriori esami di imaging, come la tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto che permette di visualizzare i vasi, compresi quelli non facilmente esplorabili con EcoColorDoppler, a seconda del sospetto clinico.
Se sono presenti sintomi di embolia polmonare, si esegue un’angiotomografia computerizzata o una scintigrafia polmonare ventilo-perfusoria. Circa il 50% dei pazienti con trombosi venosa profonda ha un’embolia polmonare occulta.
Trattamento
L’obiettivo primario del trattamento mira soprattutto alla prevenzione (profilassi) dell’embolia polmonare, e si basa sull’uso degli anticoagulanti, mentre quando il trombo si è formato si fa uso di farmaci trombolitici. Raramente si inserisce un filtro per i coaguli che si mobilizzano (ombrello cavale). La prognosi è generalmente buona con un trattamento tempestivo e adeguato. Misure generali di supporto includono il controllo del dolore con analgesici, che può includere una terapia (da 3 a 5 giorni) con FANS.
Anticoagulanti
Tutti i pazienti con trombosi venosa profonda sono trattati con anticoagulanti. Le opzioni terapeutiche sono:
- Trattamento iniziale con eparina iniettabile, seguito dopo 5-7 giorni dal trattamento a lungo termine con un farmaco per via orale (per esempio warfarin, un inibitore del fattore Xa o un inibitore diretto della trombina).
- Trattamento iniziale e a lungo termine con eparina a basso peso molecolare.
- Trattamento iniziale e a lungo termine con alcuni inibitori del fattore Xa orali (rivaroxaban o apixaban), senza quindi utilizzo di eparina.
Filtro cavale
Il filtro cavale può aiutare a prevenire l’embolia polmonare nei pazienti con una TVP degli arti inferiori che hanno controindicazioni alla terapia con anticoagulanti o che hanno TVP (o embolie) nonostante la terapia anticoagulante. Il filtro viene collocato nella vena cava inferiore tramite cateterismo e serve a bloccare gli emboli, impedendo loro di raggiungere i polmoni. Tuttavia, al contrario dei farmaci anticoagulanti, non è in grado di prevenire la formazione di nuovi emboli. I filtri cavali inferiori devono essere rimossi quando possibile per il rischio di complicanze. A tal proposito, dopo che per molto tempo sono stati utilizzati filtri cavali definitivi, sono stati messi a punto filtri cavali temporanei che hanno un meccanismo adatto alla loro rimozione.
Trombolitici
Solo occasionalmente vengono utilizzati questi farmaci per via endovenosa, fra cui l’urokinasi, l’alteplase, la tenecteplase e la streptochinasi, per la lisi dei coaguli venosi. Questi possono risultare più efficaci rispetto ai soli anticoagulanti in pazienti selezionati, perché hanno un rischio di emorragia più elevato. Possono essere somministrati se il coagulo di sangue è presente da meno di 48 ore (trascorso questo tempo il trombo si consolida e inizia a svilupparsi una fibrosi, che ne rende molto più difficile la lisi), in pazienti con età inferiore ai 60 anni con trombosi venosa profonda ileo-femorale estesa che hanno ischemia degli arti e che non presentano fattori di rischio per sanguinamento.
Complicanze
Le complicanze frequenti della trombosi venosa profonda comprendono:
- Insufficienza venosa cronica
- Sindrome postrombotic
- Embolia polmonare
Più raramente, la trombosi venosa profonda acuta porta alla phlegmasia alba dolens o phlegmasia cerulea dolens che, se non rapidamente diagnosticate e trattate, possono causare una gangrena venosa. Le vene non recuperano mai completamente dopo una trombosi venosa profonda, anche se con il tempo possono ricanalizzarsi, perdendo però la funzione delle valvole venose inglobate nella trombosi. L’uso di calze a compressione elastica indossate sotto il ginocchio può essere utile o necessario se si sviluppa insufficienza venosa cronica.
