Cateteri, cancro e trombosi

Ancora poche certezze?

La trombosi secondaria a catetere venoso (catheter-related thrombosis, CRT) è quella trombosi venosa che si verifica nei distretti anatomici in cui è presente un catetere venoso centrale, per esempio PICC. Per definizione la trombosi può coinvolgere le vene profonde del braccio, ascellare, succlavia, giugulare interna e brachiocefalica. I fattori di rischio per lo sviluppo di CRT sono molteplici, dal tipo di catetere e dalle manovre di inserzione alle comorbilità del paziente. I principali fattori di rischio legati al catetere includono l’anamnesi positiva per pregresse trombosi su catetere, l’utilizzo di PICC, la posizione della punta del catetere sopra la giunzione tra la vena cava superiore e l’atrio destro e l’inserimento sul lato sinistro. I fattori di rischio legati al paziente sono l’età, la presenza di neoplasia, la trombofilia e l’utilizzo di farmaci protrombotici.

Nonostante la CRT sia una complicanza frequente nei pazienti oncologici, vi sono pochi studi riguardo la diagnosi e il trattamento della CRT associata al cancro

L’incidenza della CRT nei pazienti oncologici varia dal 27% al 66%. La CRT può causare un’embolia polmonare, può favorire l’infezione e il malfunzionamento del catetere. Rappresenta, quindi, una frequente ed importante causa di morbilità e talvolta di mortalità nei pazienti oncologici. Nonostante la CRT sia una complicanza frequente nei pazienti oncologici, vi sono pochi studi riguardo la diagnosi e il trattamento della CRT associata al cancro. Nella pratica quotidiana, la gestione della CRT rimane problematica perché vi sono poche evidenze e le indicazioni delle linee guida derivano da studi sulla trombosi degli arti superiori per la diagnosi e da quelli sulla trombosi degli arti inferiori per il trattamento. Le attuali linee guida prevedono nei pazienti oncologici un trattamento con anticoagulanti, preferibilmente eparina a basso peso molecolare per almeno tre mesi, da proseguire se il catetere permane in sede (1), ma non si basa su trial clinici né su adeguati studi prospettici. Al recente congresso ISTH 2025 della Società Internazionale di Emostasi e Trombosi, tenutosi a Washington D.C., USA, la CRT è stata un argomento molto dibattuto. Alcuni studi su modelli in vitro di trombosi indotta da cateteri hanno dimostrato che l’eparina sembra essere dotata di una maggiore efficacia rispetto ad altri tipi di anticoagulanti. L’Angiologia dell’IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna ha presentato i risultati di uno studio prospettico monocentrico su 233 pazienti oncologici con CRT. La dose di enoxaparina utilizzata era di 100 UI/kg (1 mg/kg) somministrata due volte al giorno tramite iniezioni sottocutanee per 30 giorni, seguita da un’iniezione sottocutanea di 150 UI/kg (1,5 mg/kg) una volta al giorno fino a 6 mesi. Il follow-up è stato di due anni e le recidive di trombosi (in qualunque sede) e/o le embolie polmonari rappresentavano l’endpoint dello studio. I pazienti arruolati avevano un’età media di 57,5±16,3 anni (55,5% donne); una neoplasia metastatica era presente in 165 pazienti (47,7%). Durante il follow-up si sono verificati 74 decessi (31,8%) e la remissione completa del cancro è stata osservata in 92 pazienti (39,4%). Durante il trattamento con enoxaparina si sono osservate 7 recidive di CRT (3,0%), mentre i sanguinamenti maggiori sono stati del 2,1%. Dopo la sospensione dell’anticoagulante, nel corso dei due anni di follow-up si sono verificati: tre embolie polmonari (1,3%), una trombosi dei seni venosi cerebrali (0,4%) e 25 nuove CRT (10,7%).

I pazienti che avevano ricevuto il trattamento con enoxaparina per 3 mesi avevano lo stesso rischio di recidiva tromboembolica rispetto a quelli che avevano ricevuto enoxaparina per più di 3 mesi (RR 1,21, IC 95%: 0,26-5,56, p=0,806). Tutte le recidive trombotiche si sono verificate nei pazienti con cancro attivo, mentre nessun paziente in remissione completa ha raggiunto l’end-point primario. L’uso di enoxaparina a dosi profilattiche ha ridotto il rischio di recidiva tromboembolica. I nostri dati, relativi a una casistica tra le più numerose in letteratura, indicano che il rischio di recidiva di CRT è principalmente correlato allo stato della neoplasia: se il tumore è ancora in fase attiva, il rischio di recidiva tromboembolica non è basso e la tromboprofilassi può ridurlo.

La prevenzione della CRT è un argomento molto dibattuto. Le attuali linee guida (1) non raccomandano l’utilizzo della tromboprofilassi in tutti i pazienti portatori di cateteri. Una revisione Cochrane limitata ai pazienti oncologici ha evidenziato che l’eparina a basso peso molecolare riduce l’incidenza di CRT sintomatica fino a 3 mesi di follow-up rispetto ai non trattati (RR 0,43, IC 95% 0,22-0,31); tuttavia, gli studi inclusi presentavano un elevato rischio di bias. È utile ricordare che in questo contesto la tromboprofilassi non è associata a una riduzione della mortalità e potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento.

Sembra quindi ragionevole utilizzare l’enoxaparina a dosaggio profilattico nei pazienti che presentano fattori di rischio tromboembolico aggiuntivi oltre al catetere, quali trombofilia, pregressa trombosi venosa non catetere-correlata, neoplasia ad alto rischio tromboembolico o terapia con farmaci protrombotici. I pazienti con anamnesi positiva per una precedente trombosi catetere-correlata sono ad alto rischio di recidiva e i nostri dati indicano chiaramente che la tromboprofilassi con enoxaparina riduce sensibilmente tale rischio. Dopo i primi 3-6 mesi di terapia anticoagulante, utilizziamo dosi profilattiche di enoxaparina finché il cancro è in fase attiva o finché è presente un catetere venoso.

Nella pratica quotidiana, si pone spesso il dilemma se rimuovere il catetere una volta diagnosticata la CRT

Le evidenze sono limitate; le attuali linee guida (1) raccomandano di rimuovere il catetere solo se non è più funzionante, se è infetto, se il trattamento anticoagulante è controindicato o se si verifica un peggioramento clinico dovuto all’estensione della trombosi nonostante la terapia. Anche il timing della rimozione è incerto: le linee guida francesi (2) suggeriscono almeno due giorni di terapia anticoagulante prima della rimozione, mentre nella nostra pratica iniziamo la terapia eparinica contestualmente alla diagnosi e preferiamo attendere 5-7 giorni prima di rimuovere il catetere. In caso di infezione, invece, la rimozione deve essere immediata.

Infine, è necessario sottolineare che la diagnosi di CRT non è semplice. La trombosi venosa deve essere distinta dalla cosiddetta “guaina di fibrina” (fibrin sleeve), una struttura fibroblastica che riveste progressivamente il catetere nel tratto intravascolare e che rappresenta una reazione da corpo estraneo. Tale condizione è asintomatica, non provoca embolia polmonare e non richiede trattamento anticoagulante. L’eco-color Doppler rappresenta l’esame di prima linea per confermare o escludere la CRT, ma la diagnosi differenziale tra guaina di fibrina e trombosi non è sempre agevole ed è operatore-dipendente. TC o RM con mezzo di contrasto vengono utilizzate solo quando la sede non è accessibile ecograficamente o quando il risultato dell’ecografia non è dirimente.

di Michelangelo Sartori