In chirurgia plastica ed estetica, come in qualunque altra branca della chirurgia, la profilassi con eparina a basso peso molecolare e mezzi meccanici di un avvento avverso come la TVP, viene considerata di primaria importanza. La TVP comporta infatti una morbilità a medio e lungo termine e un rischio di mortalità a breve termine. È inoltre la più frequente causa di embolia polmonare, sindrome potenzialmente mortale.
Per questo linee guida e lavori delle task force indirizzano e forniscono informazioni per assistere e supportare i medici nella decisione clinica riguardo la profilassi della TVP. In ogni caso la profilassi della TVP, dovrebbe sempre essere individualizzata. A suggerirla è infatti una combinazione di fattori personali e fattori legati al tipo di intervento che, nel loro insieme, determinano il grado di rischio del paziente. Tutto questo tenendo sempre conto che le misure preventive possono ridurre considerevolmente, ma non azzerare il rischio di TVP.
Incidenza della TVP in chirurgia plastica
La maggior parte dei pazienti della chirurgia plastica presenta un basso rischio per TVP. La percentuale globale di TVP sintomatica a 30 giorni tra i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia plastica è dello 0,009%. La TVP rappresenta quindi una complicanza rara, ma, in caso di insorgenza, può essere grave, se non fatale. «Un bravo medico» sottolinea Carlo Magliocca, presidente della Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva-rigenerativa ed Estetica (SICPRE) «punta innanzitutto alla sicurezza.
E il discorso vale più che mai in chirurgia plastica, dove la grande maggioranza delle procedure sono elettive. Per questo nel 2019 abbiamo redatto le “Raccomandazioni sull’utilizzo della profilassi TVP in chirurgia plastica”, che tengono conto dei principali studi e che sintetizzano le valutazioni e gli approcci a cui attenersi. La sicurezza non è frutto del caso, ma di tanta preparazione, aggiornamento, accuratezza».
I fattori di rischio legati al tipo di intervento
Alcune procedure di chirurgia plastica presentano un rischio di TVP più elevato di altre. Questa variabilità è legata sia al rischio specifico per la singola procedura, sia ai fattori di rischio personali legati al paziente-tipo che si sottopone a determinati interventi. Se la percentuale di insorgenza di una TVP a seguito di una mastoplastica additiva o di un lifting facciale è inferiore allo 0,02%, sale al 3,4 per un’addominoplastica circonferenziale. Un’addominoplastica semplice comporta un rischio dello 0,34% che passa allo 0,67% in caso di associazione con un altro intervento e aumenta di sei volte, fino al 2,1% quando l’addominoplastica è associata a terapie intraperitoneali.
L’aumento del rischio di TVP con un’addominoplastica è dovuto al fatto che l’aumento della pressione addominale determina un aumento di pressione della vena cava inferiore e può provocare una stasi delle vene femorali con dilatazione, depositi intimali e conseguente trombosi. Anche la plicatura dei muscoli o della guaina anteriore per risolvere una diastasi dei muscoli retti porta a una riduzione del volume addominale con conseguente aumento della pressione intraddominale.
Durata e tipo di anestesia aumentano il rischio
Alcuni studi recenti hanno evidenziato un aumentato rischio di TVP in caso di interventi combinati e di operazioni di durata superiore alle sei ore. Per questa ragione l’American Society of Plastic Surgeons raccomanda di non superare mai questo tempo negli interventi onde ridurre l’insorgenza di complicanze, tra cui la TVP.
Anche il tipo di anestesia gioca un ruolo nella valutazione del rischio di TVP che risulta minore, prendendo a riferimento l’addominoplastica, nei pazienti operati con anestesia epidurale rispetto a quelli con narcosi, scelta in ogni caso obbligata per determinati pazienti e determinate procedure.
I fattori di rischio personali
Occorre in ogni caso tenere presente che il rischio di TVP non può essere quantificato solo in base al tipo di intervento. Vanno considerati anche i fattori di rischio personali.
Le condizioni più importanti e frequenti che rappresentano fattori di rischio nei pazienti trattati in chirurgia plastica sono:
- Immobilità prolungata (superiore alle 72 ore)
- Età
- Obesità (BMI superiore a 25)
- Uso di contraccettivi orali o terapia ormonale sostitutiva
- Anamnesi familiare o personale positiva per trombosi e TVP
- Trombofilia acquisita o congenita
- Anche le neoplasie maligne rappresentano un aumentato fattore di rischio ma con alcuni distinguo. Il rischio aumenta nel caso di tumore avanzato alla mammella, al polmone, all’ovaio, al cervello e al tratto gastrointestinale. Risulta inferiore però nelle neoplasie trattate primariamente dal chirurgo plastico. Le neoplasie cutanee, ad esempio, non rappresentano un aumentato fattore di rischio.
Profilassi della TVP in chirurgia plastica
Sulla base degli studi clinici il rischio di TVP in chirurgia plastica è da considerarsi minore rispetto alla chirurgia generale. Questo limita, ma non esclude, le indicazioni alla profilassi TVP in chirurgia plastica rispetto agli interventi di chirurgia generale. Per gli interventi di chirurgia plastica la stratificazione del rischio di TVP, stabilita incrociando fattori di rischio strettamente legati al tipo di intervento con quelli personali, viene classificata in:
- Rischio molto basso
- Rischio basso
- Rischio moderato
- Rischio alto
In base a questo, applicando le linee guida di ACCP (American College of Clinical Pharmacy), si evidenziano le seguenti indicazioni per la chirurgia plastica in tema di profilassi della TVP:
- Rischio molto basso: mobilizzazione precoce del paziente.
- Rischio basso: profilassi meccanica con compressione meccanica intermittente.
- Rischio moderato: profilassi meccanica o farmacologica con eparina a basso peso molecolare qualora l’intervento non sia a rischio emorragico importante.
- Rischio alto: profilassi con eparina a basso peso molecolare e profilassi meccanica. In caso di alto rischio emorragico viene consigliata inizialmente la profilassi meccanica per passare poi all’eparina nel momento in cui il rischio emorragico risulta rientrato.
Eparina in interventi a rischio aumentato di TVP
Gli interventi di rimodellamento corporeo (addominoplastiche, liposuzioni, esiti di chirurgia bariatrica, mastoplastiche riduttive) e quelli di chirurgia ricostruttiva maggiore (lembi liberi microvascolari per la ricostruzione testa e collo, mammella e arti inferiori) presentano un aumentato rischio di TVP. Questo anche per via della lunga durata dell’intervento e dell’allettamento prolungato. In questi casi la profilassi con eparina è indicata, oltre che nel caso di pazienti ad alto rischio, anche per quelli a rischio moderato.
Profilassi farmacologica con eparina: una scelta ponderata
La profilassi farmacologica con eparina a basso peso molecolare riduce significativamente il rischio di TVP a 60 giorni nei pazienti di chirurgia plastica ad alto rischio. In molti casi il rischio di sanguinamento post-operatorio non aumenta a seguito della profilassi farmacologica; alcuni studi hanno verificato però un aumento del rischio emorragico in procedure di addominoplastica e lifting.
Sulla base di queste considerazioni è fondamentale che la scelta di instaurare o meno la profilassi farmacologica venga fatta dal medico prendendo in considerazione da un lato il rischio tromboemolitico individuale e quello relativo all’intervento specifico e dall’altro il rischio emorragico dell’operazione.
Modalità di somministrazione dell’eparina
Si consiglia la somministrazione della profilassi farmacologica con eparina entro le 12 ore dall’intervento. La durata del trattamento ottimale in chirurgia plastica non è stata ancora stabilita ma viene suggerita una durata di 7 giorni che può essere estesa fino alla completa mobilizzazione. In casi ad alto rischio si può arrivare fino a 28 giorni di somministrazione.
