L’ eparina a basso peso molecolare (LMWH) è utilizzata nelle condizioni in cui sia necessario prevenire o curare una condizione di ipercoagulabilità del sangue. La facilità alla formazione di trombi nei vasi (trombofilia) è legata a condizioni congenite (genetiche) o acquisite (anamnesi positiva, fattori di rischio o condizioni di relativa immobilità). E anche la gravidanza, e le modificazioni emodinamiche che ad essa conseguono, determinano una condizione “protrombotica”.
Gravidanza: le donne candidate all’utilizzo di eparina
La supplementazione con LMWH in gravidanza, sia essa spontanea o da PMA, Procreazione Medica Assistita, è solitamente consigliata solo alle donne con trombofilia congenita o acquisita, ovvero con tendenza all’ipercoagulazione. Non esistono, al contrario, evidenze scientifiche univoche di un possibile beneficio dell’impiego di eparina in caso di trattamenti di PMA in donne senza specifiche patologie.
«Per stabilire se la paziente ha necessità di utilizzare eparina durante la gravidanza, è utile conoscere la sua storia medica», spiega Mario Mignini Renzini, Referente medico per gli aspetti clinici dei Centri Clinica Eugin in Italia e Professore presso la Scuola di Specializzazione in Ginecologia e Ostetricia e al Master in Biologia e Biotecnologie Riproduttive dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca.
«In caso di dubbio, è bene eseguire esami diagnostici che permettano di evidenziare la presenza di patologie legate alla coagulazione del sangue, quali appunto la trombofilia, e stabilire l’impatto che queste potrebbero avere sull’impianto embrionario». Il pannello completo degli esami necessari per la diagnosi deve essere concordato o prescritto in collaborazione con lo specialista in ematologia e sulla base delle specificità di ogni singolo caso.
La somministrazione dell’eparina in un ciclo di PMA
Per quanto concerne l’uso di eparina durante la PMA, al momento gli studi disponibili non concordano su una strategia di somministrazione univoca né sul momento corretto della somministrazione, cioè se al momento del pick-up degli ovociti o dopo, in occasione del transfer embrionario o ancora, successivamente.
«In merito alla dose da somministrare, come nella prevenzione tromboembolica, deve essere scelta sulla base delle condizioni di rischio e del peso corporeo», aggiunge il dottor Mignini Renzini. «In considerazione del potenziale rischio emorragico legato alla somministrazione di LMWH, l’inizio ed il dosaggio terapeutico devono essere attentamente valutati in termini di potenziali vantaggi e rischi emorragici».
In quali casi sì all’eparina in gravidanza
Durante la gravidanza, il dosaggio iniziale di eparina viene stabilito in relazione al peso corporeo della donna. La somministrazione avviene sottocute ogni 24 ore, per tutta la durata della gravidanza e anche fino a 40 giorni dopo il parto. «L’eparina può causare in rari casi la diminuzione delle piastrine», aggiunge il dottor Mignini Renzini «Per questo, una settimana prima dell’inizio della terapia è raccomandabile effettuare un prelievo del sangue per verificarne la quantità. Successivamente è consigliabile misurare mensilmente i parametri della coagulazione, anche con il fine di adeguare eventualmente il dosaggio del farmaco».
Per quanto riguarda il parto naturale, in caso di travaglio protratto, l’assunzione dell’eparina comporta un aumento del rischio emorragico. Cosa che non accade con taglio cesareo perché, in quanto programmabile, permette di somministrare l’ultima dose di eparina 12 ore prima del parto e la successiva dopo almeno 8 ore. Questa strategia consente di ridurre il rischio emorragico, preservando la protezione da quello tromboembolico.
Cosa dicono le ricerche
Gli studi sugli effetti dell’eparina nella PMA sono numerosi. «Un dato sul quale gran parte degli studi concordano è relativo all’opportunità di prescrivere eparina alle donne con problemi diagnosticati di coagulazione del sangue», sottolinea il dottor Mignini Renzini «Gli stessi studi scientifici non sono però concordi sul momento corretto di somministrazione dell’eparina in caso di un ciclo di PMA, se al momento del pick up degli ovociti oppure subito dopo o se in occasione o dopo il transfer dell’embrione, in considerazione dei rischi emorragici già segnalati più sopra».
L’eparina a basso peso molecolare viene talvolta prescritta anche come terapia aggiuntiva nel caso di pazienti senza problematiche quali la trombofilia, ma con più casi precedenti di mancato impianto o di poliabortività. Sull’efficacia dell’eparina in queste casistiche, però, il mondo scientifico è ancora diviso.
Uno studio del 2014* ha indagato l’effetto dell’eparina su 150 donne con fallimenti ripetuti. L’85% delle donne che hanno assunto eparina ha conseguito una gravidanza, che ha portato alla nascita di un bambino, contro il 66% delle donne del gruppo di controllo, che non avevano assunto eparina. Tuttavia, concludono gli autori dello studio, tali risultati andrebbero confermati mediante analisi effettuate su un panel molto più ampio di donne.
Una metanalisi del 2018** ha preso in considerazione più studi che hanno indagato l’effetto dell’eparina su pazienti affette da trombofilia e non, con fallimenti ricorrenti dell’impianto. Anche in questo caso gli autori concludono che sono necessari studi più vasti, poiché, se da un lato alcuni studi concludono che non ci siano evidenze in favore dell’eparina su pazienti con più fallimenti di impianto, dall’altro altri sostengono che l’eparina può giocare un ruolo favorevole in un sottogruppo di pazienti con ricorrenti fallimenti precedenti e mutazioni della trombofilia. Lo stesso dicasi per l’eventuale supplementazione con eparina nelle donne con ripetuto fallimento d’impianto di embrione dopo PMA, come dimostrato recentemente dalla letteratura***.
Approfondimenti
* Low molecular weight heparin use in unexplained recurrent miscarriage
** Recurrent Implantation Failure and Low Molecular Weight Heparin
*** Efficacy of therapies and interventions for repeated embryo implantation failure: a systematic review and meta-analysis
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