Le donne in gravidanza presentano un rischio di tromboembolismo venoso (TEV) da 4-5 fino a 10 volte maggiore rispetto alle donne non gravide. Tale variabilità è dovuta vari fattori di rischio, quali l’età della donna, l’obesità, precedenti episodi tromboembolici, stati trombofilici congeniti o acquisiti. Di fatto, l’incidenza stimata di TEV in gravidanza è 1:1000 e diventa fino a cinque volte più alta durante il puerperio. La predisposizione a sviluppare TEV è la conseguenza di uno stato di “ipercoagulabilità” proprio della gravidanza che, da un punto di vista evolutivo, ha probabilmente la finalità di proteggere la donna da emorragie eccessive durante il parto.
Il tromboembolismo venoso correlato alla gravidanza è una delle principali cause di morbilità e mortalità materna. Per questo motivo il trattamento preventivo è indispensabile per le donne con pregressa TEV, in quanto in queste pazienti esiste un rischio consistente di recidiva e di embolia polmonare. Si stima che, in questi casi, il rischio aumentato di ricorrenza, sia pari al 2-11% sia in gravidanza sia in puerperio e non presenta differenze secondo l’epoca gestazionale. Il trattamento profilattico con eparina a basso peso molecolare (EBPM) deve essere iniziato quanto prima. Tuttavia sulla dose ottimale di farmaco da somministrare, esiste qualche incertezza.
Lo studio internazionale
Uno studio pubblicato su The Lancet a novembre 2022 in aperto, randomizzato e controllato (Highlow study), ha cercato di fare chiarezza. Il punto di partenza, secondo gli autori del trial, è che “non ci sono ancora ricerche sufficienti sul dosaggio più efficace e allo stesso tempo sicuro. In questo studio vogliamo confrontare l’effetto di un basso dosaggio spesso utilizzato, con un dosaggio più elevato di eparina a basso peso molecolare Vogliamo testare se il dosaggio più alto riduce ancora di più il rischio di TEV, senza che il trattamento diventi meno sicuro (cioè con più sanguinamento)”.
Sono state reclutate così, tra il 2013 e il 2020, 1110 donne in gravidanza con una storia di tromboembolia venosa da 70 ospedali in nove paesi (Paesi Bassi, Francia, Irlanda, Belgio, Norvegia, Danimarca, Canada, Stati Uniti e Russia). Le donne dovevano avere un’età pari o superiore a 18 anni e con un’epoca gestazionale di 14 settimane o meno. Una metà (ossia 555 gravide) è stata assegnata in modo casuale a dose intermedia aggiustata per il peso, l’altra metà a bassa dose fissa di eparina a basso peso molecolare, sempre per via sottocutanea una volta al giorno fino a 6 settimane dopo il parto.
L’esito primario di efficacia era il tromboembolismo venoso oggettivamente confermato (ossia, trombosi venosa profonda, embolia polmonare o trombosi venosa in sede insolita). L’esito primario di sicurezza era il sanguinamento maggiore, che includeva sanguinamento pre-partum, post-partum precoce (entro 24 ore dopo il parto) e sanguinamento maggiore post-partum tardivo (24 ore o più dopo il parto, fino a 6 settimane dopo il parto), valutato in tutte le donne che hanno ricevuto almeno una dose del trattamento assegnato e aveva una data di fine trattamento nota.
Il dosaggio ottimale
Cosa è emerso da questo studio? Il tromboembolismo venoso si è verificato in 11 donne su 555 (ossia nel 2%) nel gruppo a dose intermedia titolata in base al peso e in 16 donne su 555 (3%) nel gruppo a basso dosaggio fisso. Inoltre il tromboembolismo venoso si è verificato prima del parto in cinque (1%) donne nel gruppo a dose intermedia e in cinque (1%) donne nel gruppo a basso dosaggio, e dopo il parto in sei (1%) donne e 11 (2%) donne. Per quanto riguarda il profilo di sicurezza, il sanguinamento maggiore durante il trattamento si è verificato nel 4% delle donne nel gruppo a dose intermedia e sempre nel 4% nel gruppo a basso dosaggio.
Conclusione: nelle donne con una storia di tromboembolia venosa, l’eparina a basso peso molecolare a dose intermedia aggiustata per il peso durante i periodi pre e post-partum non è stata associata a un minor rischio di recidiva rispetto a dosi fisse a basso peso molecolare. Questi risultati indicano che l’EBPM a basso dosaggio per la tromboprofilassi durante la gravidanza è la dose appropriata per la prevenzione del tromboembolismo venoso ricorrente correlato alla gravidanza.
