La trombosi venosa associata al cancro rappresenta una complicanza grave e frequente nei pazienti con tumori ematologici: leucemie acute e croniche, linfomi, mieloma multiplo e neoplasie mieloproliferative. Il rischio può raggiungere il 10-20% in alcuni sottotipi, aggravato da chemioterapie intensive, terapie target e stati di ipercoagulabilità intrinseci alla malattia.
Per anni, l’eparina a basso peso molecolare (LMWH, come dalteparin o enoxaparina) è stata considerata lo standard di cura in oncologia: somministrazione sottocutanea, profilo di sicurezza consolidato, possibilità di aggiustamenti rapidi del dosaggio e – soprattutto – reversibilità parziale con protamina in caso di sanguinamento. Questa flessibilità la rende particolarmente preziosa quando il paziente sviluppa trombocitopenia grave indotta da chemio (piastrine <50 × 10⁹/L, spesso <25 × 10⁹/L), situazione diffusissima nelle leucemie acute durante la fase di induzione chemioterapica intensiva.
Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC: apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran) hanno portato indubbi vantaggi pratici – assunzione orale, dosaggio fisso, assenza di monitoraggio routinario – e hanno dimostrato efficacia non inferiore all’eparina a basso peso molecolare nei grandi trial su tumori solidi (Hokusai VTE Cancer, SELECT-D, CARAVAGGIO, ADAM-VTE), con apixaban spesso in evidenza per il minor rischio emorragico.
Eparina nei tumori ematologici: quando è insostituibile
Tuttavia, una nuova review pubblicata a inizio 2026 sull’European Journal of Haematology sottolinea con chiarezza che nei tumori ematologici le evidenze a favore dei DOAC sono ancora limitate: quasi tutti i dati provengono da studi retrospettivi o real-world, mentre i trial randomizzati includevano pochissimi pazienti ematologici (<10%) e quasi sempre escludevano trombocitopenie severe.
La review evidenzia che l’eparina mantiene un ruolo centrale e preferenziale nei contesti ad alto rischio emorragico, in linea con le principali linee guida internazionali:
Nelle leucemie acute, soprattutto durante l’induzione chemioterapica intensiva, l’LMWH è nettamente preferita per la sua reversibilità e flessibilità di dosaggio. Le linee guida NCCN, ASH e EHA la indicano come prima scelta quando le piastrine scendono sotto 50 × 10⁹/L.
Nella leucemia promielocitica acuta (APL) con coagulopatia da DIC, l’LMWH è raccomandata nella fase acuta proprio per la possibilità di adattamenti rapidi.
In generale, in presenza di trombocitopenia severa (<50 × 10⁹/L, e ancor più <25 × 10⁹/L), ASH e ISTH privilegiano l’LMWH per la maggiore maneggevolezza: si può ridurre o sospendere in base al conteggio piastrinico, mentre i DOAC – con clearance renale parziale e reversibilità limitata (idarucizumab solo per dabigatran, andexanet per alcuni factor Xa) – richiedono maggiore cautela.
Nei sottotipi più stabili – leucemie croniche, linfomi indolenti, mieloma multiplo senza grave compromissione renale, neoplasie mieloproliferative senza piastrinosi estrema – i DOAC guadagnano terreno: riducono le recidive rispetto ad aspirina o warfarin in alcuni setting (es. mieloma con immunomodulatori, MPN con storia di VTE) e mostrano spesso un profilo emorragico favorevole o paragonabile.
Ma gli autori insistono: “LMWH resta il pilastro nei pazienti con leucemia acuta, specialmente durante l’induzione e in presenza di trombocitopenia significativa, grazie alla sua reversibilità e flessibilità di dosaggio”. I DOAC rappresentano un’opzione promettente e comoda, ma solo in pazienti selezionati e clinicamente stabili. Fattori critici da valutare caso per caso includono: conteggio piastrinico, funzionalità renale, interazioni con farmaci oncologici (TKI, inibitori BTK, alcuni anti-mieloma che alterano CYP3A4/P-gp), e rischio complessivo di sanguinamento.
Le conclusioni della review sono chiare: serve una strategia fortemente personalizzata. L’eparina a basso peso molecolare non è un’opzione superata, ma resta spesso la scelta più sicura e affidabile nei momenti più delicati del percorso terapeutico. I DOAC stanno entrando nel repertorio, ma con prudenza estrema – e in attesa di studi prospettici dedicati ai tumori ematologici, in particolare alle leucemie acute.
In sintesi: prevenire la recidiva trombotica senza scatenare un’emorragia resta una sfida complessa nei tumori del sangue. L’eparina a basso peso molecolare continua a essere il riferimento nei casi ad alto rischio, mentre i DOAC offrono un’alternativa valida – ma non universale – per i pazienti più stabili.
