Eparina, avvertenze e controindicazioni

Come qualsiasi altro farmaco, anche l’eparina a basso peso molecolare (EBPM) presenta controindicazioni e avvertenze che devono essere scrupolosamente prese in esame al momento della prescrizione e dell’impiego.

Le controindicazioni

• La prima riguarda, come per gli altri farmaci, l’ipersensibilità alle diverse eparine e ai loro derivati incluse EBPM, o ad uno qualsiasi degli eccipienti usati per la formulazione del farmaco.
• L’EBPM non deve essere usata in caso di anamnesi positiva per trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina (HIT) nei 100 giorni precedenti o in presenza di anticorpi circolanti, la cui presenza può persistere per diversi anni.
• Escludono l’impiego di eparina situazioni di sanguinamento attivo clinicamente significativo e condizioni che possono essere associate a un alto rischio di emorragia, inclusi ictus emorragico recente, ulcera gastroduodenale, presenza di neoplasie ad alto rischio di sanguinamento, recente intervento chirurgico cerebrale, spinale oppure oftalmico, varici esofagee accertate o presunte, malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari, anomalie vascolari intraspinali o intracerebrali maggiori.
• Viene indicata come preclusione all’impiego di EBPM anche la somministrazione di anestesia spinale o epidurale oppure di anestesia locoregionale nel caso in cui sia stata impiegata enoxaparina sodica a dosaggio terapeutico nelle 24 ore precedenti.

Le avvertenze

Le EBMP comprendono una vasta famiglia di farmaci, diversi per processo di fabbricazione. Peso molecolare, attività specifiche anti-Xa e anti-IIa, unità, dosaggio, efficacia e sicurezza clinica determinano differenze nella farmacocinetica e nelle attività biologiche associate. Questo suggerisce di non usare in modo intercambiabile i vari farmaci a base di EBPM rispettando scrupolosamente le istruzioni di uso per ogni singolo medicinale.

Se l’uso dell’EBPM è sconsigliato nel caso di pazienti con anamnesi positiva per trombocitopenia immuno-mediata indotta da eparina nei 100 giorni precedenti o in presenza di anticorpi circolanti, è consigliabile impiegarla con estrema cautela nei pazienti con anamnesi positiva per HIT senza anticorpi circolanti. In questi casi il ricorso all’EBPM richiede un’attenta valutazione del rischio/beneficio e la presa in considerazione di trattamenti alternativi non a base di eparina.

Dal momento che il rischio di HIT, esistente anche quando si usano EBPM, è superiore nel periodo postoperatorio, soprattutto dopo chirurgia cardiaca e nei pazienti oncologici, è consigliato misurare la conta piastrinica prima dell’inizio della terapia con EBPM e in seguito, durante il trattamento. Qualora si osservi una riduzione significativa della conta piastrinica, pari al 30-50% del valore iniziale, il trattamento con EBPM va subito interrotto passando a un trattamento anticoagulante alternativo.

In sede di controindicazioni all’uso di EBPM sono già state indicate le situazioni di sanguinamento attivo clinicamente significativo e particolari condizioni che possono essere associate a un alto rischio di emorragia. In ogni caso come per qualsiasi altro anticoagulante, EBPM deve essere usata con cautela in altre condizioni associate a un potenziale aumento del rischio di sanguinamento come disturbi dell’emostasi, ipertensione arteriosa grave, retinopatia diabetica recente, uso concomitante di farmaci in grado di influire sull’emostasi.

L’anestesia spinale/epidurale o la puntura lombare non devono essere effettuate entro 24 ore dalla somministrazione di EBPM a dosi terapeutiche. Qualora il medico decidesse di somministrare un anticoagulante nel quadro di un’anestesia/analgesia epidurale o spinale o di una puntura lombare è necessario effettuare un monitoraggio frequente del paziente onde rilevare eventuali segni e sintomi di compromissione neurologica, deficit sensitivi e motori, disfunzioni intestinali e/o vescicali Fondamentale è dare istruzioni ai pazienti affinchè segnalino immediatamente l’eventuale comparsa di questi sintomi.

Dal momento che sono stati segnalati casi di necrosi della cute e vasculite cutanea associati all’uso di EBPM, è importante sospendere l’utilizzo del medicinale in presenza di questi eventi avversi.

Nel caso di utilizzo di strumentazione vascolare nel trattamento di alcune patologie cardiache, occorre attenersi con precisione agli intervalli raccomandati tra le iniezioni di EBPM onde ridurre al minimo il rischio di sanguinamento. L’impiego di EBPM non è raccomandato nei pazienti con endocardite infettiva acuta per evitare di non incorrere nel rischio di un’emorragia cerebrale. Qualora l’uso venga ritenuto strettamente necessario è fondamentale ricorrervi dopo un’attenta valutazione dei rischi/benefici.

Mancano ad oggi dati relativi all’uso di EBPM per la tromboprofilassi in pazienti con protesi valvolari cardiache meccaniche. Un’attenzione particolare riguarda le donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache meccaniche: l’uso di EBPM per ridurre il rischio di tromboembolismo può avere effetti nefasti per la donna e per il feto.
I pazienti anziani, in particolare gli over 80, possono presentare un rischio maggiore di complicanze emorragiche a seguito dell’impiego di EBPM; è consigliabile, oltre ad un attento monitoraggio clinico, prendere in considerazione la possibilità di una riduzione della dose in soggetti con più di 75 anni trattati per infarto miocardico STEMI.

L’uso di EBPM è sconsigliato in pazienti con malattia renale allo stadio terminale mentre in quelli con compromissione renale grave è raccomandato un aggiustamento della dose negli intervalli posologici terapeutici e profilattici. Nessun aggiustamento previsto invece in caso di compromissione renale moderata e lieve.

È sconsigliato il ricorso all’EBPM nei pazienti con cirrosi epatica mentre occorre un utilizzo con particolare cautela nei soggetti con compromissione epatica a causa di un maggior rischio di sanguinamento.

I dosaggi profilattici di EBPM dovrebbero essere aggiustati nei soggetti a basso peso corporeo, <45 kg nelle donne e <57 kg negli uomini. In questi pazienti è sempre consigliato un attento monitoraggio clinico.
Allo stadio attuale non sono state pienamente determinate la sicurezza e l’efficacia di dosi profilattiche nei pazienti obesi, maggiormente a rischio di tromboembolismo. Questi pazienti vanno attentamente monitorati per eventuali segni e sintomi di tromboembolismo.

Le eparine possono sopprimere la secrezione surrenale di aldosterone con conseguente iperkaliemia. I soggetti più a rischio sono pazienti con diabete mellito, insufficienza renale cronica, acidosi metabolica preesistente, in cura con medicinali noti per aumentare il tasso di potassio nel sangue. In questi soggetti il potassio plasmatico va monitorato con regolarità.
Gli operatori sanitari sono invitati a registrare nella cartella clinica del paziente la denominazione commerciale e il numero del lotto del prodotto somministrato.

Le possibili interazioni

L’uso di EBPM non è raccomandato in concomitanza con l’assunzione di medicinali che influiscono sull’emostasi (salicilati sistemici, acido acetilsalicilico a dosi antinfiammatorie, FANS, trombolitici come alteplasi, reteplasi, streptochinasi, tenecteplasi, urochinasi) e anticoagulanti. L’impiego di suddetti farmaci sarebbe da interrompere prima della terapia con EBPM, fuorché il loro impiego risulti essenziale. Qualora si prenda in considerazione l’uso combinato, occorre un attento monitoraggio clinico e di laboratorio.

L’utilizzo di EBPM va monitorato con cautela in concomitanza con l’assunzione di farmaci inibitori dell’aggregazione piastrinica, incluso acido acetilsalicilico a dosi antiaggreganti, clopidogrel, ticlopidina e antagonisti della glicoproteina IIb/IIIa, destrano 40 e glucocorticoidi sistemici nonché di tutti i medicinali che aumentano i livelli sierici di potassio.

Gravidanza e allattamento

Non esistono evidenze cliniche del passaggio dell’EPBM attraverso la placenta nel secondo e terzo trimestre di gravidanza ma mancano dati relativi al primo trimestre. Gli studi sugli animali non hanno rilevato fetotossicità o teratogenicità. In ogni caso si raccomanda l’utilizzo di EPBM in gravidanza solo in casi di stretta necessità monitorando con attenzione i soggetti per evidenze di sanguinamento o anticoagulazione eccessiva.

I dati attualmente disponibili non suggeriscono comunque evidenze di un maggior rischio di emorragia, trombocitopenia od osteoporosi rispetto alle donne non in gravidanza, a parte il caso delle donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache sopra citato. Nel caso di anestesia epidurale programmata si raccomanda la sospensione del trattamento con EBPM.
Non esistono studi riguardo il passaggio diretto nel latte materno dell’EBPM che può quindi essere usata in allattamento. Non sono stati registrati effetti sulla fertilità.

La durata del trattamento

Il trattamento con EBPM è raccomandato per un periodo medio di 10 giorni. Ove appropriato deve essere avviata in seguito una terapia anticoagulante orale.

Cosa dovrebbe fare il paziente

Prima della somministrazione di EBPM è importante informare il medico

• su eventuali allergie conosciute al principio attivo, ai suoi eccipienti o comunque a qualunque altro farmaco, alimenti e altre sostanze, in particolare all’alcool benzilico o ai derivati suini.
• elencare farmaci, integratori e rimedi fitoterapici che si stanno assumendo con particolare riguardo a proteina C attivata, anticoagulanti, destrano, dipiridamolo, inibitori diretti del fattore Xa, inibitori diretti della trombina, cefalosporine e penicilline iniettabili, Fans, inibitori delle piastrine, salicilati, sulfinpirazone, trombolitici e nitrati.
• segnalare se si soffre, o si ha sofferto in precedenza, di problemi renali, epatici, gastrointestinali, problemi alla vista causati dal diabete, infezioni batteriche del cuore, pressione alta, disturbi emorragici, malattie del sangue, malattia di von Willebrand, valori piastrinici bassi. Vanno segnalate anche pregresse emorragie in seguito all’assunzione di eparina.
• indicare se si è portatori di valvole cardiache meccaniche e di cateteri epidurali, se si è stati sottoposti di recente ad interventi chirurgici al cervello, alla spina dorsale o agli occhi, se è stata somministrata sempre di recente anestesia epidurale/spinale o si è avuto un ictus.
• segnalare se si è in gravidanza, in allattamento o si è partorito di recente.
• dare indicazione del proprio peso, soprattutto se è basso.