Hanno identica finalità, prevenire la formazione di trombi e ostacolarne l’accrescimento qualora siano già presenti. Sono i farmaci anticoagulanti di cui fanno parte sia lìeparina sia i nuovi anticoagulanti orali (NAO o DOAC). Esistono differenze tra le due categorie di farmaci, di cui la prima riguarda le modalità di somministrazione. Mentre eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare (EBPM) e fondaparinux, cioè gli anticoagulanti eparinici, si somministrano per via parenterale, gli anticoagulanti orali vengono somministrati per bocca.
Il meccanismo di azione degli anticoagulanti
I farmaci anticoagulanti interferiscono con la cascata coagulativa andando ad agire sui cofattori e sui fattori della coagulazione la cui attivazione porta alla formazione di una rete di fibrina che intrappola le cellule del sangue dando origine al coagulo. La formazione di trombi può portare all’occlusione del vaso; nel caso in cui il trombo si stacchi dalla parete del vaso entrando nel circolo ematico, si dà origine a un fenomeno tromboembolico che può portare a conseguenze molto gravi e talvolta fatali, incluso l’infarto miocardico e polmonare e l’ictus cerebrale.
Le diverse categorie di farmaci anticoagulanti
Attualmente sono disponibili diverse tipologie di farmaci anticoagulanti che possono essere suddivisi, in funzione del meccanismo d’azione e della loro struttura chimica, in:
1. anticoagulanti parenterali eparinici: l’eparina non frazionata e le eparine a basso peso molecolare (EBPM) sono attivatori della antitrombina III, un inibitore fisiologico della coagulazione. Possono essere somministrati esclusivamente per via parenterale.
2. anticoagulanti orali di tipo cumarinico: si tratta di antagonisti della vitamina K (essenziale per la produzione di alcuni fattori implicati nella cascata della coagulazione). Il primo antagonista della vitamina K ad essere scoperto è stato il warfarin a cui in tempi più recenti è stato affiancato l’acenocumarolo. Le due molecole, entrambe somministrate per via orale, differiscono per il tempo di insorgenza e di durata dell’effetto terapeutico. Se quest’ultimo è più rapido nel caso dell’acenocumarolo, più lunga è la durata dell’effetto terapeutico con il warfarin.
3. nuovi anticoagulanti orali: sono antagonisti diretti dei fattori della coagulazione e vengono somministrati per via orale. Nello specifico il dabigatran è un antagonista del fattore IIa, apixaban, rivaroxaban ed edoxaban inibiscono invece il fattore Xa ostacolando la trasformazione della protrombina I in trombina. Si tratta di farmaci con un profilo di concentrazione plasmatica più stabile rispetto a quello ottenibile con il warfarin e che pertanto, rispetto a quest’ultimo, garantiscono l’effetto anticoagulante senza necessità di monitoraggio dell’INR. Rispetto al warfarin presentano l’ulteriore vantaggio di avere un grado di interferenza inferiore con altri farmaci o alimenti. Va comunque tenuto presente che si tratta di farmaci di recente introduzione che richiedono continuo monitoraggio di attività e sicurezza.
Come funzionano e quando si usano gli anticoagulanti eparinici
I preparati eparinici espletano la loro azione anticoagulante legandosi all’antitrombina III, un inibitore fisiologico del processo di coagulazione, potenziandone l’azione inibitoria nei confronti dei fattori della coagulazione Xa e IIa (trombina). Quando l’eparina si lega all’antitrombina III, ne provoca un incremento dell’affinità e della velocità di legame della stessa antitrombina III con i fattori Xa e IIa. L’azione anticoagulante fisiologicamente esercitata dall’antitrombina III, pertanto, risulta essere notevolmente incrementata dalla somministrazione di farmaci eparinici.
I farmaci anticoagulanti attivatori della antitrombina III attualmente utilizzati sono i seguenti:
- eparina standard o non frazionata (ad alto peso molecolare): si caratterizza per un rapido inizio dell’effetto anticoagulante ma per un’emivita breve (1-2 ore). Può essere somministrata solo per via endovenosa o sottocutanea e in genere viene impiegata in ambito ospedaliero in casi di emergenza.
- eparine a basso peso molecolare (EBPM): possiedono una durata d’azione più lunga rispetto all’eparina standard, una miglior biodisponibilità e una maggior durata d’azione consentendo anche una sola somministrazione giornaliera. Si possono auto-somministrare e vengono quindi utilizzate nell’impiego cronico. Vengono utilizzate nella prevenzione di coaguli di sangue prima o dopo un intervento chirurgico, nella prevenzione e nel trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare, nel trattamento dell’infarto miocardico, in caso di emodialisi. L’ enoxaparina, in particolare, trova applicazione anche in oncologia, ginecologia e ostetricia e nei casi di infezione da Sars-Covid- 2. Tra le altre eparine a basso peso molecolare si elencano bemiparina, nadroparina, parnaparina, tinzaparina. Differiscono l’una dall’altra per metodo di preparazione, peso molecolare medio e distribuzione. Tali differenze incidono anche sull’emivita delle varie molecole che, di fatto, risulta essere diversa.
- fondaparinux: si tratta un farmaco di sintesi che si lega all’antitrombina III, inducendo un cambio conformazionale che ne moltiplica l’affinità per il Xa. Associata al fattore Xa, l’antitrombina rilascia la molecola di fondaparinux stabilizzandosi in un complesso biomolecolare inattivo che viene eliminato dal fegato. L’inibizione funzionale e la deplezione del fattore Xa ostacolano la formazione dei coaguli fibrinici.
I vantaggi delle EBPM
Pur essendo farmaci datati, le EBPM rimangono di grande attualità per una serie di caratteristiche che le contraddistinguono. Oltre alla somministrazione parenterale, mantengono un ruolo centrale nella profilassi antitromboembolica in numerosi contesti clinici grazie alla dose-risposta fortemente prevedibile, la facile adattabilità del dosaggio, la possibilità di somministrazione senza necessità di un piano terapeutico. A questo si aggiunge il fatto che le EBPM presentano scarse interazioni con gli altri farmaci, un punto di forza quando il medico si trova a prescriverle senza una conoscenza approfondita della storia clinica del paziente.
Le indicazioni degli anticoagulanti orali
I farmaci anticoagulanti orali vengono prescritti in varie situazioni cliniche, sia in fase acuta che cronica:
- nella prevenzione primaria e secondaria e nella terapia del tromboembolismo venoso e dell’embolia polmonare
nella fase acuta di occlusioni arteriose periferiche (sindrome coronarica acuta, angina instabile, infarto miocardico, ictus cerebrale) - nella prevenzione del tromboembolismo arterioso in pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare (FA) e in pazienti sottoposti a cardioversione elettrica
- nella prevenzione primaria e secondaria dell’ictus nel contesto della fibrillazione atriale. È questa la patologia per cui ad oggi vengono maggiormente prescritti i farmaci anticoagulanti orali.
- in pazienti portatori di protesi valvolari cardiache meccaniche
